腦卒中是導致人類致殘和致死的主要病因之一，急性缺血性卒中(acuteischemicstroke，AIS)約占全部腦卒中的80%。AIS治療的關鍵在於盡早開通閉塞血管、恢復血流以挽救缺血半暗帶組織。
目前AIS早期血管開通治療方法主要是藥物治療（靜脈溶栓），但由於嚴格的時間窗限制(3-4.5h)，且合並大動脈閉塞再通率低(13%-18%)，能夠從此項治療中獲益的患者不到3%，90d病死率和致殘率高達21%和68%，治療效果並不令人滿意。
近年來一些新的血管內治療器械（支架取栓裝置以及血栓抽吸裝置等）相繼應用於臨床，顯著提高了閉塞血管的開通率，血管內治療（動脈溶栓、血管內取栓、血管成形支架術）顯示了良好的應用前景，但在目標人群及時間窗選擇、最佳治療流程、遠期獲益等方面尚缺乏肯定的臨床隨機對照研究的支持，在相當長一段時間內AIS血管內治療可能仍將作為靜脈溶栓禁忌或靜脈溶栓無效的大動脈閉塞患者的一種補充或補救性治療手段。
中華預防醫學會卒中預防與控制專業委員會介入學組總結目前急性缺血性卒中血管內治療已有的國際臨床試驗的結果及初步證據，同時結合國內本領域內專家意見形成本共識，旨在為AIS血管內治療提供臨床可參考的標准及管理策略。對目前不能形成推薦意見的問題期待有進一步臨床試驗結果來提供理論依據。
一、適應證和禁忌證
（一）適應證
1．年齡18-80歲。
2．臨床診斷缺血性卒中，神經系統功能症狀持續30min以上且在治療前未緩解。
3．發病時間8h內、後循環可酌情延長至24h。適合動脈溶栓患者的時間窗：前循環發病6h以內，後循環可酌情延長至24h（症狀出現時間定義為患者能夠被證實的最後正常時間）。
4．CT檢查排除顱內出血，且無大面積腦梗死影像學早期征象或低密度影（前循環未超過大腦中動脈供血區1/3，後循環未超過腦干體積1/3）。
5．多模式或多時相（或單項）CT血管成像／磁共振血管成像(CTA/MRA)檢查證實責任大血管狹窄或閉塞。
6．患者或患者的法定代理人同意並簽署知情同意書。
（二）禁忌證
1．有出血性腦血管病史，活動性出血或已知有出血傾向者。
2.6個月內有嚴重致殘性卒中[改良Rankin量表評分(mRS》3分]或顱腦、脊柱手術史。
3．卒中時伴發癫痫。
4．血管閉塞的病因初步判定為非動脈粥樣硬化性，如顱內動脈夾層。
5．患者存在可能影響神經和功能評估的精神或神經疾病病史。
6．可疑的膿毒性栓子或細菌性心內膜炎。
7．生存期預期<90d。
8．已知顱內出血(ICH)、蛛網膜下腔出血(SAH)、動靜脈畸形(AVM)或腫瘤病史。
9．既往最近3個月內存在增加出血風險的已知疾病，如嚴重肝髒疾病、潰瘍性胃腸疾病、肝髒衰竭。
10.過去10d內有大型手術，顯著創傷或出血疾病。
11.未能控制的高血壓，定義為：間隔至少10min的3次重復測量確認的收縮壓>185mmHg或舒張壓≥110mmHg(lmmHg=0.133kPa)。
12.腎衰，定義為：血清肌酐>2.0mg/dl(177umol/L)或腎小球濾過率(GFR)<30ml.min-1．1.73m-2。
13.血小板計數<100000/mm3。
14.血糖水平<2.8mmol/L或>22.2mmoL／L。
15．患者正在接受口服抗凝藥物治療，如華法林，且國際標准化比值(INR)>1.5；或在48h內使用過肝素且活化部分凝血酶時間(APTT)超過實驗室正常值上限。
16．臨床病史結合過去的影像或臨床判斷提示顱內梗塞為慢性病變。
17．無股動脈搏動者。
二、血管內治療方法
（一）動脈內溶栓
急性缺血性卒中動脈溶栓的證據主要來自於2個隨機試驗，PROCAT-Ⅱ和大腦中動脈(MCA)栓塞局部溶栓干預試驗(MELT)。PROCAT-Ⅱ是多中心前瞻性隨機對照試驗，用來驗證使用重組尿激酶原對發病6h內的MCA（Ml或M2）閉塞患者進行動脈溶栓的安全及有效性。
意向性分析(ITT)結果顯示，主要終點3個月良好神經功能（mRS評分為0-2分）的發生率動脈溶栓組高於對照組（40%比25%，P=0.04）；66%的治療組患者的MCA實現再通，而對照組僅為18%(P<0.001)；症狀性腦出血發生率，治療組為10%，對照組為2%(P=0.06)；兩組病死率相似。
MELT試驗比較6h內藥物治療與動脈使用尿激酶治療，治療組主要終點3個月良好神經功能預後（mRS評分為0-2分）的發生率較對照組高(49.1%比36.8%，P=0.35)，總體治療效果及症狀性腦出血發生率與PROACT-Ⅱ試驗一致。
前期探索性試驗應用小樣本研究評估了靜脈使用小劑量rt-PA聯合動脈溶栓這種方法的療效。EMS、IMSⅠ和IMSⅡ研究結果顯示聯合治療組的神經功能預後顯著優於對照組。隨後進行的IMSⅢ研究，比較單獨rt-PA靜脈溶栓與靜脈溶栓後聯合血管內治療的療效，研究結果顯示與單獨rt-PA靜脈溶栓治療比較，聯合治療並未顯示優勢。
推薦意見：
1．發病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或對靜脈溶栓無效的患者，經過嚴格選擇後可在有條件的醫院進行動脈溶栓；對於後循環動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓或對靜脈溶栓無效的患者，可相對延長時間窗至24h。
2．動脈溶栓後良好的臨床預後高度取決於治療開始時間，對適合進行動脈溶栓的患者，治療的關鍵在於快速啟動患者的篩選、轉運及多學科參與的“綠色通道”或臨床路徑。
（二）血管內機械開通（使用支架取栓、血栓抽吸及其他方法）
血管內機械開通可作為AIS的再灌注方法，也可與藥物溶栓聯合實現血管再通，現有4種裝置被FDA批准用於AIS血管內再通，MERCI取栓器系統、Penumbra系統、SolitaireFR血流恢復裝置和Trevo取栓器。
SWIFT研究是一項隨機前瞻性非劣效性試驗，比較Solitaire和MERCI取栓系統的再通有效性，人選人群為起病8h內不適合或不能耐受靜脈rt-PA的患者，預設的中期分析結果導致試驗提前停止。
Solitaire組不伴症狀性顱內出血的成功再通率（TIMI為2-3級）為61%，MERCI組為24%(P<0.001)，90d預後神經功能獨立(mRS評分為0-2分)的概率分別為58%和33%(P=0.001)；
隨後進行的急性血管再通的SolitaireFR血栓切除術研究（STAR研究）是一項前瞻性、多中心、臨床登記研究，共入組202例起病8h內前循環急性閉塞的卒中患者，研究結果顯示：使用SolitaireFR取栓裝置血管再通率為79.2%，90d的臨床結局良好率為57.9%，病死率為6.9%。
TREV02研究具有相似的設計，比較TREVO取栓器和MERCI取栓器，結果示TREVO組再通率為86%、MERCI組為60%(P<0.0001)；相應的，90d的臨床結局良好率分別為40%和22%(P=0.01)。兩項研究均支持新一代的支架取栓裝置超越了先前的MERCI取栓裝置，而與單用藥物治療對比的前瞻性隨機研究值得開展。
MR-RESCU研究在設計上探索急性缺血性卒中血管內治療的合理時間窗多長更加合適，但對發病8h內通過神經影像篩查出半暗帶陽性的患者給予血管內治療後雖然血管再通率增加，但在神經功能預後上未顯示出任何獲益，對其中的解釋可能是對半暗帶評估的理解：並不是真正反映血管再通及再灌注狀態，而是由於良好的側支血管代償而被篩出的原因。
另有一些研究利用特殊神經影像技術篩選出可能獲益的半暗帶陽性的患者，但神經功能預後在兩組治療組間差異無統計學意義。
推薦意見：
1．對謹慎選擇的發病時間8h內的嚴重卒中患者（後循環可酌情延長至24h），僅推薦在有條件的單位能夠在快速影像學指導下，由有經驗的神經介入醫師施行血管內機械開通治療，但改善患者預後的效果尚不肯定，需要根據患者個體特點決定。
2．新一代支架取栓裝置總體上要優於以往的取栓裝置。
（三）血管成形術
無論是否使用溶栓或者取栓術，急診血管成形術技術正越來越多地被用於恢復血流，急性缺血性卒中支架輔助血管成形術再通研究（SARIS研究）是非隨機的單中心研究，針對責任血管置入支架，特別是在顱內段，對於血流的及時恢復是有效的。這項研究提供了對AIS進行血管成形術產生迅速再灌注並臨床獲益的證據，但還需要更多的研究來支持。
盡管球囊擴張術和支架置入術取得了良好的治療效果，但也存在潛在的弊端，行球囊擴張術的過程中，容易發生血管痙攣；放置永久性支架後需要抗血小板聚集治療，存在出血轉化的風險；支架置人術可能引起遲發性的支架內狹窄等。
顱外段頸動脈（或顱外段椎動脈）血管成形術目前主要用於卒中的預防而非急性期的治療。但是，在以下兩種情況下，這種治療可用於急性卒中：腦卒中發生是由於顱外段的頸或椎動脈的血流減少或中斷所致，如嚴重動脈粥樣硬化或夾層造成的動脈完全或者接近完全的閉塞；當顱外段頸動脈嚴重閉塞妨礙導管進入顱內血管中的血栓時，就需要在對遠端的顱內閉塞予以干預前，先行顱外頸動脈血管成形術。
推薦意見：
1．對謹慎選擇的發病時間8h內的嚴重卒中患者（後循環可酌情延長至24h）、動脈溶栓失敗的患者或不適合行血管內取栓治療、合並顱內動脈基礎狹窄的患者，僅推薦在有條件的單位由有經驗的神經介入醫師施行急診血管成形術或支架植入術治療，其療效仍需進一步隨機對照試驗證實。
2．非選擇性患者進行緊急頸動脈顱外段或椎動脈血管成形術／支架置人的效果未經證實，僅限用於特定的情況，如動脈粥樣硬化性責任血管顱外段高度狹窄或夾層引起的急性缺血性卒中。
三、手術操作原則
（一）麻醉方式的選擇
根據導管室條件、醫生經驗及患者的配合程度可以選擇全身麻醉或局部麻醉。
（二）介入治療方法
根據醫生經驗、病變特點及患者具體情況可以選擇動脈內溶栓、血管內機械開通（機械性取栓、血栓抽吸等）或血管成形術。推薦血管內介入治療前快速行主動脈弓及全腦血管造影，了解血管狹窄或閉塞部位、前向血流（mTICI分級）及側支代償情況等信息。
（三）圍手術期用藥及其他注意事項
1．動脈內溶栓藥物選擇包括尿激酶和rt-PA,最佳劑量和灌注速率尚不確定，推薦動脈使用尿激酶總劑量不超過80萬U，1萬-2萬U/min：rt-PA總劑量不超過40mg，1mg/min，每5-10分鐘造影觀察血管再通情況，以最小劑量達到血管再通標准為宜。
2．對使用血管內機械開通治療的患者，可於術後開始給予持續抗血小板治療；對需要行血管成形術的患者，可於術前或植入支架後即刻給予阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg的負荷劑量口服或鼻飼，術後持續給予阿司匹林100-300mg/d及氯吡格雷75mg/d1-3個月。
3．急診血管內治療術中肝素的使用劑量尚有爭論，推薦參考劑量：50-70U/kg體質量，靜脈團注，維持激活凝血時間(ACT)200-300s。
4．圍手術期血壓管理：推薦血管內開通治療前血壓應控制在180/105mmHg以下；血管內開通治療後，血壓降至合理水平。
5．術後置於神經監護病房(NICU)，至少24h心電、血壓監護，24h內復查頭CT和腦血管檢查[經顱多普勒(TCD)、MRA、CTA或數字減影血管造影(DSA)]，同時神經系統全面體格檢查(NIHSS)。
