肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）是肥厚型心肌病（HCM）的一種特殊類型，其室間隔心肌顯著肥厚，並造成左室流出道（LVOT）梗阻，形成跨LVOT的壓差（LVOTPG）。HOCM約占HCM總數的1.4。HCM是一種比較常見的遺傳相關性疾病，是年輕人發生猝死的常見原因之一，在任何年齡段都可發生心力衰竭。對於有症狀的或梗阻性的HCM，傳統的以改善生活質量為目標的一線治療是服用負性肌力藥物，如β受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑（維拉帕米）。雖然藥物治療可以控制症狀，但仍有部分患者會喪失勞動能力和不能接受大劑量藥物治療，因此，他們更適於采用以減輕LV-OT梗阻和二尖瓣反流為目標的治療措施。以往，外科采取的室間隔心肌切開術是這一策略的“金標准”，雖然患者可獲得較大的收益，但手術創傷較大，並且一些患者不適宜采用這種手術。因此，一直以來對於需要手術治療的HCM患者都希望能有更多的治療選擇。
1外科手術治療及現狀
1.1室間隔心肌切開.切除術
適應證為藥物治療無效，症狀明顯，LVOTPG靜息時≥30mmHg（1mmHg=0.133kPa）或應激時≥50mm-Hg，且室間隔心肌極度肥厚者。手術目的是使LVOT增寬，消除二尖瓣收縮期前移和間隔與二尖瓣的接觸（SAM征），手術有效率為70%～80%。最常用的手術方式是經主動脈途徑的室間隔心肌切開或部分切除術（Morrow術），對於二尖瓣前葉明顯冗長的患者可同時行二尖瓣前葉縫折術，以減少術後SAM征持續存在的可能。對一些前室間隔上段厚度≤18mm、手術切除易於導致室間隔穿孔或不適當的血流動力學改變者，心室腔中部梗阻、Morrow術後仍持續有嚴重症狀和LVOT梗阻者及二尖瓣本身病變伴嚴重二尖瓣反流（如二尖瓣脫垂）者，則需行二尖瓣置換術。手術可明顯減少LVOTPG及二尖瓣關閉不全症狀。超過30年的長期隨訪資料顯示，該手術可使患者症狀和活動能力得到長期而持續的改善，且無流出道梗阻復發。主要並發症包括完全性房室傳導阻滯（需安置永久性人工心髒起搏器）、室間隔缺損和主動脈瓣反流等，總發生率不足3%。但該手術僅在少數有條件的醫院能夠開展。
1.2心髒移植
對於藥物治療無效或已進展為充血性心力衰竭，不能接受室間隔心肌切開.切除術或其它介入治療的肥厚型心肌病患者，可考慮進行同種異體心髒移植。
2心髒起搏治療
雙腔起搏器應用於HOCM治療的機制尚不十分清楚，推測其通過改變心室激動順序，使遠離肥厚室間隔的心室肌提前激動和收縮，而肥厚的室間隔上段收縮相對滯後，從而減輕LVOT的梗阻。VVI方式由於使心房的功能不能得到利用，會造成心功能下降。因此，HOCM的起搏治療應采用雙腔起搏，並保證心室起搏，即設置起搏器的AV間期，使其顯著短於患者的PR間期。
2.1右室心尖起搏
心室激動最早從右室心尖部開始，從而減輕LVOT梗阻，增加心排量，改善臨床症狀。其機制包括心尖及室間隔上段的收縮不同步、室間隔的矛盾運動（收縮期向右室移動）、負性肌力效應、收縮末期容積增加、SAM征減輕以及左室肥厚減輕等。DDD起搏治療HOCM與AV間期及起搏頻率有密切關系，AV間期在100～120ms時效果最佳，此時LVOTPG下降最明顯，而左室舒張壓和心排血量不受影響。當AV間期過短時，將使左室充盈減少，從而使心排血量下降。目前，尚無證據表明起搏器能降低猝死危險或改變患者的臨床過程。隨機的臨床研究表明，DDD起搏治療HOCM的療效包含有較大程度的安慰劑效應，且對客觀檢測的活動能力指標無明顯改善。起搏後的殘余LVOTPG平均仍高達30～50mmHg。有5年的隨訪顯示，症狀繼續得到改善的患者不到40%，並且症狀改善的程度不如其它治療措施。因此，雙腔起搏治療HOCM僅限於有其它治療的禁忌證或因為合並有心動過緩需要接受心髒起搏治療的患者。
2.2左室心尖起搏
最近，有采用左室心尖起搏治療HOCM的個案報道（InternMed，2004，43:295），1例靜息時LVOTPG高達198mmHg的55歲女性患者，右側雙腔起搏不能充分降低LVOTPG，而左室心尖部心外膜起搏可使其靜息LVOTPG降至10mmHg，臨床症狀明顯改善。這提示左室心尖部心外膜起搏可能是HOCM患者的又一治療選擇。其機制可能與左側以及心外膜起搏使心室激動順序進一步改變有關，從而使室間隔上段的激動時間更顯著地滯後。但其療效有待進一步臨床應用和隨訪。
2.3埋藏式自動心髒復律除顫器
對於HCM，識別高猝死危險性的患者，並考慮植入埋藏式自動心髒復律除顫器（ICD）是一項重要進展。高猝死危險的這部分患者包括有院外心髒驟停、持續性室性心動過速或室顫史、一級親屬中有因HCM而發生猝死者。其它較次要的危險因素包括:不可解釋的暈厥史、非持續性室性心動過速、嚴重的左心室壁肥厚（>30mm）、左室流出道梗阻以及運動後血壓異常反應等。3個次要危險因素大約相當於1個高危因素。值得注意的是，心髒電生理檢查對於猝死危險性的判斷並沒有多大幫助，因為室性心律失常在電生理檢查時很容易被激發出，因此預測價值較低。
3經皮經腔間隔心肌消融術（PTSMA）
自Sigwart於1995年首次報道PTSMA以來，近期療效已得到充分肯定，遠期效果尚處於隨訪過程中。它應用了一種“釜底抽薪”的治療策略和方法，通過在冠狀動脈左前降支的間隔支內緩慢勻速地注入無水酒精，使其產生化學性閉塞，導致前室間隔上段肥厚心肌的一部分發生梗死。隨後的幾個月，該處心肌變薄和重構，使LVOT梗阻減輕。多個治療中心的結果均顯示，PTSMA能顯著改善血流動力學和患者症狀，LVOT-PG能夠從平均60～70mmHg下降至20mmHg，約45%的患者LVOTPG可消失。PTSMA的主要並發症為第三度房室傳導阻滯（需植入永久性人工心髒起搏器）、心肌梗死范圍“擴大化”（可導致室間隔缺損、心肌穿孔或乳頭肌功能不全）、心室顫動等。若術中采用心肌聲學造影以定位間隔支所灌注心肌的范圍，可使並發症的發生率有所降低。PTSMA的主要適應證為伴有室間隔厚度≥18mm，靜息LVOTPG≥50mmHg，或靜息時LVOTPG僅30～50mmHg、應激時≥70mmHg的嚴重症狀性HOCM患者且藥物治療無效或不能耐受者。僅輕度症狀的HOCM，以及合並嚴重二尖瓣病變、冠狀動脈3支病變或左束支傳導阻滯者均為非適應證，年幼、高齡者亦須慎重考慮。
我們對4例HOCM患者成功地進行了PTSMA術，共閉塞5支靶血管，均包括第1間隔支，有1例因為於第1間隔支注入無水酒精後LVOTPG下降不理想，接著進行了經第2間隔支的消融。其中1例患者的第1間隔支起源較為特別，實為一獨立的中間支。3例中有1例出現完全性房室傳導阻滯伴交界性逸搏心律，放置臨時心髒起搏器3d後，恢復為第二度Ⅱ型房室傳導阻滯，24h動態心電圖示平均心率58次·min-1，無>2s的長間歇。另有2例出現完全性右束支傳導阻滯，術後一直未恢復。4例均完成了術後6個月的隨訪，結果表明心絞痛症狀基本消失，心功能明顯改善，SAM現象明顯減輕或消失，室間隔明顯變薄，其中1例術後6個月復查室間隔厚度僅為術前厚度的50%。除術後出現房室傳導阻滯的1例不宜服用β受體阻滯劑外，其余患者均於術後常規服用適量的β受體阻滯劑以使症狀得到更明顯的改善。我們也曾對另外5例疑有梗阻的HCM患者進行了測壓及冠脈造影，其中3例經多巴酚丁胺、異丙腎上腺素或室性早搏激發均無明顯壓差;另2例雖然有顯著的壓差，但1例因合並冠狀動脈3支病變，另1例卻因無合適的間隔支（呈“絨毛”狀的細散分支），均未施行PTSMA術。
對於少部分PTSMA術後療效不佳的患者，可再次施行該手術，以了解是否因為靶血管再通或部分再通所致，並可考慮同時將第2間隔支作為治療的靶血管，但第2次手術應在距第1次手術3個月後進行。有術者報道，對伴有冠狀動脈左前降支狹窄的HOCM患者，植入帶膜支架以封閉第1間隔支的開口，以期產生類似於PTSMA的效果，但隨訪結果是令人失望的，並發現如此封閉的第1間隔支有側支循環供血，而PTS-MA可較全面地封閉細小血管網，同時酒精也可直接造成心肌損傷。
4結語
介入治療的發展使醫生在面對HOCM患者時有了更多的選擇，目的是減輕流出道梗阻以緩解症狀，並對猝死的危險性進行評估。雖然采取何種措施與醫生的經驗有關，但藥物治療仍然應該作為最先的選擇。對藥物治療效果不佳或不能耐受大劑量藥物治療者，可考慮進行PTSMA術或間隔心肌切除術。不適宜或無條件進行這兩種手術者，可行雙腔起搏器植入，左室心尖部心外膜起搏有望成為起搏治療HOCM的最佳方式。
