從1940年代以來，有效的抗生素治療使得感染性心內膜炎從一致命的診斷成為可治愈的疾病，然而其長期的預後卻仍受到心髒瓣膜及心髒功能持續惡化的威脅。在1961年，國外首先報告以手術方式治療藥物治療失敗的病患，將三尖瓣上的霉菌贅生物切除。1965年，美國杜克醫院首次成功的為急性心內膜炎的病患做瓣膜置換手術。到了1979年，史丹佛大學附設醫院報告了以瓣膜置換手術治療感染性心內膜炎對藥物治療無效病患的經驗，在急性自體瓣膜、急性人工瓣膜及慢性自體瓣膜的三組心內膜炎病患，其五年存活率則分別是66%、49%及72%。此後，隨者外科手術技巧的精進，早期外科手術治療已逐漸成為一種趨勢。
一、手術治療適應症
１郁血性心髒衰竭：
由感染性心內膜炎發展成郁血性心髒衰竭是相當常見的情形。雖然輕度的心髒衰竭可以僅用口服毛地黃及利尿劑治療，但中度甚至重度的心髒衰竭則成為內科治療的挑戰。一旦決定為病患施以外科治療，最好盡早手術，尤其是已有主動脈瓣逆流時。除非對於抗生素治療有非常好的反應，否則急性的主動脈瓣逆流常常會快速的演變成嚴重的郁血性心髒衰竭。
２持續性敗血症
持續性敗血症的定義為使用三至五天的抗生素後，血液培養中仍然有菌；或是使用一周的抗生素後，臨床症狀仍然沒有改善。統計顯示，手術時瓣膜所做的細菌培養若是陽性者，其術後預後較差。但在這部份的病患，目前仍傾向盡早手術治療，以免感染對於瓣膜造成更大的破壞。
３感染的菌株毒性過強
最常見造成自體瓣膜心內膜炎的菌種為鏈球菌（65%）以及金黃色葡萄球菌（25%）。金黃色葡萄球菌無論對於自體瓣膜或人工瓣膜皆有很大的破壞力，一旦瓣膜遭到破壞，病患往往很快的進展到心髒衰竭的階段，此時若不立即施以手術治療，則病患的死亡率及發生並發症的機會很高。
侵犯到人工瓣膜的心內膜炎其病理表現可因瓣膜的不同（金屬瓣膜或組織瓣膜）以及所發生的時機（術後兩個月內或兩個月後）而有所不同。早期發生的人工瓣膜心內膜炎常肇因於瓣膜手術時的污染，多半是由於葡萄球菌、格蘭式陰性菌或霉菌所造成。晚期的人工瓣膜心內膜炎常是由於鏈球菌或葡萄球菌所引起。
４周邊組織栓塞現象
引起周邊組織栓塞的栓子多來自受到感染瓣膜上的贅生物，通常在此之前心髒超音波已可清楚顯示。約有三至四成的心內膜炎病患曾經發生周邊組織栓塞現象，但此機率自從抗生素普遍使用後已逐漸降低。雖然曾經有人報告說較大（大於一公分）的細菌贅生物並發周邊組織栓塞的機會較高，然而並無法僅以贅生物的大小來預測栓塞是否會發生。
５腦部栓塞現象
關於發生腦部栓塞的病患是否適合手術治療是一特別的課題，尤其因為原本單純的腦部栓塞有可能因為手術中的體外心肺循環過程而擴大為出血性的腦梗塞。在研究報告中，特別是較小的梗塞，病患常可在瓣膜置換手術後得到功能上的改善。甚至已經陷入昏迷或重度單側偏癱的病患，有時也有完全康復的機會。當然，對於有腦部出血情形的病患，手術治療時機必須延後。對於需要手術治療的腦梗塞病患，在感染可以被控制以及血液動力學穩定的情形下，手術最好延後二至三周。
６持續性腎功能衰竭
腎功能衰竭代表身體周邊器官對於心內膜炎的末期反應，通常導因於心髒衰竭狀態的惡化合並低心輸出量，免疫功能不良引起的腎絲球腎炎或腎髒梗塞。臨床上約有5%至10%的心內膜炎病患合並有腎髒方面的並發症。當正在接受抗生素治療的病患被發現有持續性腎功能衰竭時，不論其成因為何，通常代表感染無法完全控制而需要早期手術。
二、手術方法
１手術前的評估及准備
過去在手術前需做心髒導管檢查，用以評估感染所在的部位，及是否並發有瓣膜環上膿腫的生成。目前心髒超音波已能精確地偵測出贅生物及瓣膜環上膿腫，因此只在懷疑合並冠狀動脈疾病時才需做心髒導管檢查。
２二尖瓣的手術方法
對於自體二尖瓣的心內膜炎，修補手術不僅因為保留二尖瓣而維護左心室的收縮功能，又可避免人工瓣膜所需的長期服用抗凝血劑。雖然近來不斷有人提倡二尖瓣修補術的優點，然而，二尖瓣置換術始終是感染性心內膜炎手術治療最主要的方式。在作二尖瓣置換術時，將未受感染的瓣膜鍵索及乳突肌保留可增進術後左心室的收縮功能。然而，受到感染的組織務必要徹底的清除，因為任何殘留的感染組織皆可能引起未來心內膜炎的復發及瓣膜旁的滲漏。
３主動脈瓣的手術方法
對於侵犯到主動脈瓣的感染性心內膜炎病患，手術治療的重點是徹底清除所有受到感染的組織，包括贅生物及膿腫。當瓣膜環有超過一半的區域已被感染組織所破壞，或者主動脈與左心室之間有5至10公厘以上的缺損時，同時置換包括主動脈根部是可行的方法。
４三尖瓣的手術方法
三尖瓣的感染性心內膜炎通常好發於年輕的靜注藥瘾者，最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌。對於發生在三尖瓣的感染性心內膜炎，單純的發燒或白血球升高並不一定要開刀，手術治療通常保留給血液動力學失去穩定或是在抗生素使用兩周後仍有持續性敗血症病患。三尖瓣的感染性心內膜炎手術方法包括瓣膜切除、瓣膜修補及瓣膜置換三種。
５手術後的抗生素治療
需要外科治療的心內膜炎病患一般要接受為期四至六周的靜注抗生素治療，至於手術後抗生素的使用期限則視術中的細菌培養結果而定。如果術中的細菌培養結果為陰性而病患術前已完成整個抗生素療程，則手術後再使用七天的靜注抗生素治療即可。如果術中的細菌培養結果為陰性但病患術前並未完成抗生素療程，則病患術後靜注抗生素治療應持續至療程結束（術前加術後）。如果術中的細菌培養結果為陽性，則病患需要再接受額外的四至六周靜注抗生素治療。
三、手術結果
近年來所做的綜合統計，自體瓣膜感染性心內膜炎的手術死亡率約為12%，而人工瓣膜感染性心內膜炎的手術死亡率則高達兩倍，約為25%。在術後的十年存活率方面，自體瓣膜心內膜炎約為44%至70%，而人工瓣膜心內膜炎則為24%至55%。
結論
自從開始對內科治療無效的心內膜炎病患施以瓣膜置換手術以來，外科治療在感染性心內膜炎逐漸扮演更重要的角色，外科手術的適應症及技巧仍在繼續精進中，以期使更多的病患重獲健康。
