二尖瓣病變的手術指征
二尖瓣狹窄
二尖瓣狹窄可分為先天性及後天性兩大類，後天性二尖瓣狹窄在我國幾乎全是由風濕熱引起的，在風濕性心髒病中，二尖瓣受到侵犯發生率達65%-90%，單純二尖瓣狹窄約占25%。
1.先天性二尖瓣狹窄手術指征:
先天性二尖瓣狹窄可分為三型；Ⅰ型：狹窄位於瓣環及瓣葉；Ⅱ型狹窄位於腱索平面，稱降落傘型二尖瓣；Ⅲ型狹窄位於乳頭肌平面，腱索縮短相互融合，與粗大的乳頭肌相連接。
先天性心髒瓣膜病盡可能用內科治療，維護心功能，控制心衰，待病兒長大後再手術。但對心衰反復發作，難以控制者，瓣膜手術則可為病兒提供生存機會。頻發的充血性心力衰竭是先天性二尖瓣狹窄的最常見手術指征，原則上Ⅰ型狹窄可先試作二尖瓣球囊擴張或直視修復術，直視修復術效果不理想者（如二尖瓣橋）選擇瓣膜置換。Ⅱ型及Ⅲ型狹窄，在直視下盡可能作修復手術，修復失敗者作瓣膜置換手術。
2.後天性二尖瓣狹窄手術指征
（1）二尖瓣狹窄病人，在稍有負荷的情況下，即有症狀加重，意味著心功能代償已處於臨界狀態，應該予以手術，以阻止病情的發展。
（2）心房纖顫心房纖顫在二尖瓣混合病變（狹窄合並關閉不全）發生率最高，其次是二尖瓣狹窄病人，二尖瓣關閉不全病人較低。心房纖顫給病人帶來幾個嚴重問題：①心房纖顫使左房收縮功能喪失，導致心排量降低20%-25%左右；②房顫的出現，使臨床症狀惡化，尤其在房顫發生早期，快速心率可以引發肺水腫；③房顫增加了發生左房血栓及栓塞的機會，與窦性心率相比約遞增7倍。在臨床可見多發性房早出現往往是房顫發生的先兆，適時進行手術治療，可以避免房顫的發生及有關並發症的出現。
（3）栓塞合並症在二尖瓣狹窄病人中發生率較高，是二尖瓣關閉不全病人的4倍。故二尖瓣狹窄病人有左房血栓或有栓塞病史者，應該手術，即使無症狀。
（4）肺動脈高壓大部分肺動脈高壓的病人，術後雖然不能立即恢復至正常，但能逐步下降，其程度取決於肺血管病變。手術必須於肺血管嚴重病變之前進行。尚有一部分二尖瓣狹窄病人，伴嚴重肺動脈高壓，從未經歷過肺靜脈高壓的症狀，卻存在肺動脈高壓的體征和右心室肥厚，靜息時存在低心排出量，這樣的病人，即使無症狀，也應該手術。
3.手術方式的選擇
(1)經皮房間隔穿刺二尖瓣球囊擴張術：一般單純二尖瓣狹窄的病人，瓣膜無鈣化、無明顯的瓣下病變及二尖瓣關閉不全、瓣膜的活動度良好，尤其是有響亮的第一心音和二尖瓣的開瓣音時，可進行二尖瓣球囊擴張術。但左心房有血栓者不宜采用此種方法。
(2)二尖瓣分離術：包括閉式二尖瓣分離術和直視分離術。其手術指征為：單純的二尖
瓣狹窄沒有瓣膜的鈣化、重度的瓣下病變和明顯的二尖瓣關閉不全。
(3)二尖瓣置換術的指征：①體檢顯示沒有開瓣音和響亮的第一心音；②存在二尖瓣關閉不全；③超聲心動圖提示存在二尖瓣鈣化，瓣葉或瓣下結構的斑痕、纖維化和增厚；④年紀大伴有房顫，有過體循環栓塞的病人；⑤二尖瓣分離術後發生的再狹窄。
二尖瓣關閉不全
二尖瓣關閉不全最為常見的病因是風濕性心髒病，二尖瓣脫垂及乳頭肌功能不全，心內膜炎等。在我國，任何年齡組仍以風心病為主，但非風心病的病人亦逐年增多。先天性二尖瓣關閉不全多見於合並房室管畸形等。
二尖瓣關閉不全可分為器質性、功能性兩類。功能性二尖瓣關閉不全多為輕至中度，很少有重度，在原發病得到糾治後，絕大多數可自行消退，但重度二尖瓣關閉不全者，則需行二尖瓣成型術，不必做換瓣手術；器質性二尖瓣關閉不全者則應根據病因、病變程度而選擇瓣膜成型術或瓣膜置換手術。
一般的手術指征原則為：
1.無症狀的中度二尖瓣關閉不全病人，符合以下任何一種情況即應手術：
(1)心功能有減退存在，EF<0.55；
(2)左室擴大，LVESD>50mm，LVEDD>70mm；
(3)活動受限，活動後肺嵌壓出現異常升高；
(4)靜止狀態下肺動脈高壓；
(5)心房纖顫。
2.有症狀出現，不論正常或異常心功能，應予手術。當EF<0.3，是否手術，應視病人具體情況個別處理。
3.無症狀，反流量中度嚴重的病人，心腔大小LVESD<50mm，LVEDD<70mm，EF，FS正常，應該每6個月隨訪一次，一旦出現異常情況，應進行手術治療。
主動脈瓣病變的手術指征
主動脈瓣狹窄
主動脈瓣狹窄分為先天性及後天性兩種。先天性主動脈瓣狹窄約占主動脈瓣狹窄病人中的2/3，以二葉瓣畸形為多見，占成人主動脈瓣狹窄的50%以上。後天性則以風濕性主動脈瓣狹窄為多見，占整個主動脈瓣置換病人的30%-40%。年齡60歲以上，則以退行性主動脈瓣狹窄為多見。
1.先天性主動脈瓣狹窄的手術指征
（1）嬰幼兒主動脈瓣狹窄病人，瓣口面積<0.4cm2，主動脈瓣跨瓣收縮期峰壓差>10kpa(75mmHg)，稱為重度狹窄，應該予以急診手術，作瓣葉交界切開術。否則極易發生心力衰竭與猝死。
（2）輕度或中度狹窄，出現下列情況應該手術。
①臨床上反復出現昏厥或心絞痛者；
②有運動性心悸、氣短，心電圖有左心肥厚和勞損，胸骨右緣第二肋間扪及收縮期震顫，測量主動脈瓣壓力階差>6.7kpa(50mmHg)；
③瓣膜鈣化或細菌性心內膜炎，合並關閉不全者。
2.後天性主動脈瓣狹窄的手術指征
（1）當有效瓣口面積<0.7cm2，跨瓣壓力階差>6.7kpa(50mmHg)，不論有否症狀，左心功能是否受損，應予手術。
（2）主動脈瓣狹窄病人檢查確立以下情況，應限期手術。
①因瓣口嚴重狹窄，跨瓣壓力階差>10kpa(75mmHg)；
②發生左心衰竭；
③頻繁出現暈厥、心絞痛等症狀。
因為上述情況，病人容易猝死。
