超聲引導下經皮微創治療先心病

　　先心病手術，越來越微創

　　先心病又多了一種新的微創治療方式——超聲引導下經皮介入封堵術，這種手術跟以往的開胸手術、放射線引導下經皮介入封堵術、超聲引導下經胸封堵術，有何不同?

　　首先簡單介紹一下先天性心髒病治療模式的發展過程

　　一、常規的開胸外科手術。上世紀50年代出現的常規外科手術，從正胸切開或者從側面切開，插上管子做體外循環，讓心髒先停下來，然後找到窟窿，把窟窿縫上，其缺點是要切開心髒、創傷比較大。

　　二、放射下經皮介入封堵。從腿上穿一根管子到心髒裡，然後釋放封堵器，把窟窿堵起來，它比第一種方法具有明顯優勢，其創傷很小，整個過程中心髒可以跳動，不用停;其缺點在於因手術會用到放射線和造影劑，而造影劑對患者的肝、腎會有一定影響，放射線對於眼睛、骨髓、甲狀腺、乳腺、生殖腺也有一些影響。

　　三、食道超聲下經胸介入封堵。這個方法主要在劍突開一個約拇指大小的開口，在食道超聲引導下把封堵器從這個位置放進去。其最大的好處就是不需要使用放射線和造影劑，而是作食道超聲來觀察心髒，但缺點在於食道超聲要從嘴插入食管，患者比較痛苦。

　　四、超聲下經胸介入封堵。管子照樣從腿上送進去，傷口很小，但不用放射線、也不用造影劑，而是用經胸超聲進行引導，也不需要用食道超聲。

　　經胸超聲是平時大家在醫院做的最普通的超聲檢查，在胸口放超聲探頭去看，它不開刀、不用放射線，也不需要氣管插管，只要局部麻醉，而且患者本人是清醒的;若患者能夠配合，在術中還可以清醒地溝通交流，真正實現了用最小的創傷給患者最大的獲益。

　　超聲下經皮介入的封堵術有何優勢

　　超聲引導下經皮介入封堵術與放射線引導下經皮介入封堵術，前者是超聲，後者是放射線，只字之差，意義何在?

　　兩者有以下幾個區別：

　　區別一：是否有輻射。超聲引導是不需要使用放射線、造影劑，不需要穿防護服，這既保護了醫生，更是保護了患者;因為放射線引導下手術時，為防輻射，手術醫生要穿十幾公斤重的防輻射衣服(包括帽子、眼鏡及衣服)，但患者是沒有辦法這樣防護的，而射線本身是有一定危害;同時，造影劑打到人體之後，需要通過肝髒和腎髒代謝，主要是腎髒排洩，如果病人肝功能或者腎功能異常，也會有影響。另外，因為造影劑價格比較貴，若用超聲引導，省去了造影，總體費用也會降低。

　　區別二：超聲引導不會有造影可能引起的過敏反應。由於超聲引導完全不需要使用造影劑，肯定不會有使用造影劑的過敏風險。

　　區別三：若有需要，能及時改成常規的外科手術，也是最重要的區別。超聲引導的經皮介入技術是在外科手術室，意味若封堵不上(比如缺損很大，封堵器到了窟窿處才發現影響到二尖瓣、室間隔的運動或者影響了心率)，此時可以直接把封堵器收回來，馬上改做常規的外科手術，此時患者不需要來回轉運，所以，只進一次手術室就能把病治好，只是方法可能會根據需要而及時調整。

　　我經常跟患者家屬開玩笑，手術之前家屬很緊張，“這次進手術室肯定把病給患兒治了，就像你去買彩票一樣，五百萬肯定中了，只是我們試試能不能中一千萬，如果能做成經皮封堵當然最好，創傷小，心髒不用停、費用又低。

　　小孩更適合經胸封堵

　　與超聲引導下經胸封堵術相比，同樣也在超聲引導下，經皮介入封堵跟經胸封堵又有何不同?

　　兩者的區別主要有以下三點：

　　第一、傷口隱秘程度不同。經胸封堵是第三代的方法，經皮封堵可謂第四代的方法，但經皮封堵最明顯的優勢在於傷口非常隱蔽，因為經胸封堵都會在胸上留下疤痕，而從腿上經皮介入，創傷非常小，關鍵是胸口沒有疤痕。

　　第二、傷口的直徑大小不同。經皮封堵的傷口是五毫米，經胸封堵一般是在兩厘米，雖然傷口也很小，但經皮封堵傷口更小。

　　第三、是否傷及肌肉或骨頭。經胸封堵會損傷肌肉或者骨頭，但經皮封堵從血管進入心髒，完全不會傷及肌肉或者骨頭。

　　但經胸封堵也有其優勢，比如，若小孩體重為5-8公斤，因其腿的血管比較細，做經皮封堵可能會把血管弄壞，這樣風險反而更高，所以，此時經胸封堵反而是小孩最合適的方法。不同的方法適合不同的人群，需要根據患者的情況進行選擇。

　　超聲引導下經皮介入封堵術屬於新技術，那麼，是否意味著最新的手術就是最好的呢?各手術方式之間是什麼關系?

　　總得來講，第1~4代封堵方法，越往後的方法創傷和風險越小，總體獲益也越大;但對於每一個患者，沒有最好的方法，只有最合適的方法，根據不同的患者選擇不同的方法。

　　假如孩子年齡較大，體重十公斤左右，缺損的位置大小均合適，那麼，選擇經皮封堵的創傷和風險都是最小的。但如果孩子年齡很小，5-6公斤，此時更適合選擇經胸封堵，是最安全的。

　　超聲下經皮介入封堵術適合哪些人群?

　　哪些患者適合做超聲引導下經皮介入封堵術?

　　是否適合超聲引導下經皮介入封堵術，主要考慮一下兩點。

　　第一、超聲檢查判斷缺損的位置、大小、形狀。由專業超聲大夫判別是否適合做經皮封堵。阜外醫院有固定的超聲科團隊，主任親自給患兒進行術前超聲評估，同時科室專家也協助測量，一起決定患兒是否適合做經皮封堵。

　　第二、所有的術前檢查都只是一個評估，最後仍是在封堵器放進去之後才能最終確定封堵器是否真的適合。比如你穿40碼的鞋，但不是所有40碼的鞋都能穿，一定要穿上腳才確定是否適合。在外科手術室做超聲引導下經皮介入封堵術最大的好處在於：假如封堵器不合適，比如有可能壓著二尖瓣、心率出現變化等情況時，就可以把封堵器收回來，立即改成常規的外科手術進行封堵。

　　超聲引導下經皮封堵術出現“堵不上”的幾率大嗎?手術之前能否就評估出“堵不上”的幾率大小?

　　跟放射線引導下相比，超聲引導下看到的心髒是動態的，能夠直接看到封堵器對瓣膜、心髒跳動的影響，這樣醫生看得更直觀，所以，超聲引導下的安全性和成功率都比常規的放射下引導的好很多。

　　據了解，超聲引導下經皮封堵術的風險之一是可能出現三度房室傳導阻滯，什麼情況下容易出現?

　　所有放封堵器的術式都會有引起房室傳導阻滯的風險，但概率是很低的。在阜外醫院心髒外科，目前只遇到一例二度房室傳導阻滯，還不是三度，但患兒給予一段時間的藥物治療以後，就自行恢復了。

　　總體來講，超聲引導下經皮封堵術三度房室傳導阻滯的發生概率是很低，若真的發生了，也可以進行常規外科手術把封堵器取出來即可。