急性主動脈夾層(acuteaorticdissection)是嚴重威脅人類健康的心血管疾病，病情危重，自然病死率極高。據2010年美國心髒協會(AHA)統計，其發病率為2.0-3.5人／萬人。按我國人口13億計算，我國每年新發急性主動脈夾層患者約30-40萬。
根據夾層是否累及升主動脈，可將主動脈夾層分為StanfordA型和B型。其中，A型主動脈夾層患者則起病急驟，病情凶險，藥物治療效果差，病死率高，只能接受外科手術治療。
目前，升主動脈病變的手術策略是置換病變的升主動脈和妥善處理主動脈根部，以防止升主動脈破裂或冠狀動脈撕脫，挽救患者生命。但弓部病變的外科處理策略仍存在較大爭議。
主動脈弓部病變兩種手術策略
有學者認為，為減少弓部手術的風險，應避免修復主動脈弓或只修復近端主動脈弓（即半弓替換）。術後結果顯示，這一方法可以有效挽救患者生命，術後死亡和並發症發生率相對較低。然而，由於未處理遠端主動脈病變，遠期隨訪顯示，近70%患者遠端主動脈仍然存在夾層病變，導致患者因遠端主動脈擴張甚至形成動脈瘤需要再次手術，10年內再手術率15%-60%。
近年來，隨著外科手術技術的提高、腦保護技術的進步以及新型支架材料的應用，國內外多個單位采用了更為積極的外科治療策略，即同期替換主動脈全弓並實施降主動脈支架“象鼻”手術。此方法可以消除弓部夾層並促進降主動脈假腔閉合，遠期隨訪結果證實降主動脈近端的假腔閉合率達100%，有效降低了遠期主動脈並發症的發生率和再次手術的風險。
盡管這種全弓替換和支架“象鼻”手術的結果令人振奮，但也有學者提出，這一方法可能會增加術後早期風險，如創面多、外科操作復雜和停循環時間延長而導致心肌、腦組織缺血加重以及重要器官的功能不全，進而導致手術後的死亡比例和並發症的發生率增加。
Sabik等的研究也顯示弓部及降主動脈殘存的夾層不會降低遠期生存率，並且10年的遠端主動脈瘤樣改變和再手術率較低。70%生存的DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者無需接受遠端主動脈的再次手術。僅2%的患者因為降主動脈擴張需要再次手術，降主動脈的擴張速度為每年0.28cm。
2011年，Kim等報道A型主動脈夾層患者接受全弓替換術後神經系統並發症更為常見，術後遠期生存率也較低；患者的再手術率與手術方式無關，而且再次手術的死亡比例和並發症的發生率較低。
主動脈弓部病變手術策略研究的問題及原因
相互矛盾的研究結果使急性主動脈夾層弓部病變的處理策略令人困惑。這一現狀可能與現有研究的設計質量不高而導致部分研究的結果存在誤差有關。例如缺少前瞻性研究設計、樣本量較少、研究對象缺少同質性、存在選擇性偏倚等，這些因素影響了研究結果的准確性和可靠性。
對於研究對象，現有研究中大多以StanfordA型主動脈夾層患者為研究對象。根據定義，StanfordA型主動脈夾層實際上包括DeBakeyⅠ型和DeBakeyⅡ型夾層。
由於DeBakeyⅡ型患者弓部無夾層，這些患者通常會接受升主動脈加半弓替換，而且一般情況下這些患者的早期和遠期結果都會較為滿意，納入Ⅱ型患者會使得研究結果傾向於傳統的手術方法。因此，有必要排除DeBakeyⅡ型病例，單獨針對DeBakeyⅠ型患者進行研究。
此外，現有研究中並未區分弓部內膜破口的情況。研究顯示，只有10%-30%的DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者存在主動脈弓部內膜破口。對於弓部存在內膜破口的DeBakeyI型主動脈夾層，全弓替換手術可以徹底切除內膜破口、避免血流對假腔的持續灌注，遠期效果通常優於近端主動脈手術。
對於主動脈弓部無內膜破口的DeBakeyⅠ型主動脈夾層，是否需行全弓替換加支架“象鼻”手術目前尚不明確。因此，應針對弓部無破口的DeBakeyⅠ型主動脈夾層進行研究，並比較對不同手術策略的早期和遠期結果，以明確最佳的手術方式。
2012年，Easo等報道了針對弓部內膜無破口的DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者手術策略的研究結果，發現升主動脈加半弓替換組的手術死亡比例略低於全弓替換和支架“象鼻”手術組，但差異無統計學意義，精神症狀及灌注不良並發症發生率差異亦無統計學意義；但未提供患者遠期隨訪結果。
醫院自2002年1月至2010年1月手術治療197例弓部內膜無破口的DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者，術後平均隨訪5年，術後早期和遠期隨訪結果顯示，對於弓部內膜無破口的DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者，全弓替換加支架“象鼻”手術能夠提供更滿意的遠期效果，不會明顯增加手術風險。
研究中存在的主要問題是患者年齡明顯較小。由於年輕患者和老年高齡患者的一般狀況以及預期壽命存在較大差異，因而對於弓部無內膜破口的DeBakeyⅠ型主動脈夾層的老年患者，其最佳的手術策略尚有待於進一步的研究。
小結
綜上，與Stanford分型相比，DeBakey分型對主動脈夾層弓部病變的手術策略選擇更有指導意義。DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者，只要年齡、一般狀況允許，應該盡可能實施全弓替換加支架“象鼻”手術，以避免遠期弓部和降主動脈假腔殘存和降低再次手術的風險。
對於60歲以上的DeBakeyⅠ型主動脈夾層患者，尚需針對性研究和長期隨訪以明確不同手術策略的早期風險和遠期利益，以確定最佳的手術方式。今後的研究中，應盡可能開展多中心、大樣本的前瞻性研究，同時注意保證研究對象的同質性、避免選擇性偏倚，提高研究結果的准確性和可靠性，為急性主動脈夾層弓部病變的手術策略提供更有效的循證醫學證據。
