二尖瓣修復手術是心髒瓣膜外科對瓣膜性疾病重要的手術治療領域；二尖瓣修復手術保留了患者二尖瓣的自然完整結構，從而達到了最好的心髒功能的儲備，降低了手術風險，避免了人工瓣膜置換相關的不良事件；提高了患者的遠期生存，可以說二尖瓣修復手術應該是患者最理想的瓣膜性疾病治療方法。
應該指出，高於80%以上的二尖瓣關閉不全為主的病變和至少30%～40%的風濕性二尖瓣狹窄病變均可以有修復的可能。分析我國瓣膜心髒外科二尖瓣修復比例遠遠低於歐美發達國家，甚至與一些亞洲國家也存在差異，除我國瓣膜病病因方面與歐美國家有不同的客觀因素之外，應該承認我國心髒瓣膜外科的專業醫師在治療理念和技巧上仍有待提高和完善的事實。如何改善我們對二尖瓣修復技術及理念的認識，筆者希望以自身實踐和與國內各地同仁相互交流的體會提出一些個人觀點以供大家指正。
一、理解二尖瓣解剖結構與臨床修復技術運用的關系
二尖瓣結構的解剖知識是理解和運用良好修復技術的重要基礎，但往往會被大家所忽視，而只停留於對各結構名稱的記憶和辨別卻不能和臨床上手術技巧的正確運用相聯系。以筆者理解，有如下二尖瓣解剖結構、特點具有重要的臨床意義，而應該得到大家的關注。
1.二尖瓣環正常狀態下纖維組織瓣環結構完整性的缺失
正常人二尖瓣環僅有約10%人群二尖瓣環為完整性纖維結構，大部分人的二尖瓣環除在左右纖維三角局部是纖維組織結構之外其余瓣環均有可能纖維結構缺失，其臨床意義應該注意：a.在二尖瓣修復手術操作時，植入人工環的縫針時不要在組織上的瓣環位置進針而應該在組織瓣環外開約0.5～1.0mm的肌肉組織進針，才能保證人工環穩定可靠的附著和瓣環的有效環縮功能；b.人工環植入時無論“C”形環或全環，必須正確辨別左右纖維三角的位置並將人工環相關部位對位准確進行縫針置放，左右纖維三角是人工環發揮正常矯正瓣環病理變形的支點，是確立合適人工環大小的解剖標志。
2．二尖瓣環“鞍”形特點與前葉膨隆狀態的關系
二尖瓣環正常情況下為馬鞍形狀態，隨心動周期各段局部規律運動。此鞍形環的最高點是前環的中點即左右纖維三角的聯線中點，說明前葉在正常狀態下由於“鞍”形結構瓣環而使前葉瓣體處於鞍狀的“坡”面，瓣根部高瓣緣處低，而在左室充盈後有利於前葉向前膨隆和向後葉的對攏，這有利於保持足夠的二尖瓣葉對合面積。所以，臨床手術中在置入人工環時采用3D人工環恢復病變瓣環“鞍”形狀態，以及在人工環前環部位進針時避免置針和打結後對前葉瓣環的環縮均有利於維持和發揮前葉膨隆作用，繼而益於有效地保證二尖瓣對合面積。
3.二尖瓣的對合面積
二尖瓣對合面積是體現二尖瓣閉合功能的最重要理念，可以說二尖瓣開閉功能的任何病理改變都是表現為二尖瓣對合面積的異常，任何二尖瓣修復手術的最根本目標就是恢復二尖瓣正常的對合面積。
正常合理的二尖瓣對合面積，足夠的二尖瓣前後葉瓣緣的接觸高度則使左室血流充盈後，左心室對前後葉瓣緣的壓力方向是促進前後葉瓣緣關閉合攏同時還很好地分散了左室收縮對二尖瓣瓣葉向左房方向的壓強；但如對合面積減小，則左室充盈後收縮時二尖瓣前後葉緣將會承受較大的朝向左房方向的壓力，可能導致對合面積的進一步減小和加劇產生二尖瓣瓣體向左房方向的脫垂使二尖瓣關閉不全進一步惡化。
二尖瓣瓣環成形的終極總計目的---增加瓣膜對合面積
二尖瓣對合面積理念的臨床意義在於二尖瓣修復手術後要考慮：（1）手術時二尖瓣前後葉術中雖然可能在左室充盈試驗時表現為對合（閉合）是滿意的，但如果對合面積太小或二尖瓣前後葉瓣緣的對合高度不足，則可能預示患者遠期再出現二尖瓣關閉不全的必然性；（2）手術時患者左室可因二尖瓣關閉不全而擴張，手術後二尖瓣閉合不全改善而出現左室縮小，可能導致乳頭肌移位的恢復繼而出現自體組織腱索或人工腱索比較修復手術時狀態時的相對性“縮短”，而產生術時對合面積隨左室縮小而可能減小。所以手術中考慮前後葉瓣緣對合高度的“儲備”和修復操作完成後常規直視檢測二尖瓣對合緣的高度十分必要，手術中考慮對合面積（高度）的各項術後變化因素，在A2P2區域要達到8～10MM高度是重要參考指標；手術後利用超聲心動圖檢測各二尖瓣分區的對合高度對於患者手術效果和預期質量判斷可提供參考。
4.二尖瓣前葉解剖特點與活動度的實質
二尖瓣前葉在解剖上分為透明帶和粗糙帶，透明帶因其左室面無腱索附著而呈現半透明狀故得名，粗糙帶是因左室面附著腱索而呈非透明表現；前後葉的粗糙帶局部大小實際代表了兩葉在閉合時的接觸面積主體。因此，前葉的透明帶是體現前葉瓣體活動度的主體，而活動度的實質是前葉透明帶在二尖瓣閉合時表現為膨隆狀態的程度，即有了前葉透明帶的良好膨隆才會保證粗糙帶向後葉的對攏，才會維持較合理的二尖瓣對合面積，並使瓣葉及腱索可以較好地分散左心室收縮期壓力。這提示我們臨床實際運用二尖瓣修復技術時，（1）對於風濕性瓣膜病在進行增厚瓣體的纖維組織剔除過程中，只需要達到透明帶范圍而絕不必剔除到瓣緣水平；（2）二級腱索的切除只有在有利於透明帶的膨隆狀改善為目的時才有意義；（3）如果選擇過小的人工瓣環會使前葉透明帶聚縮而不能於心室收縮期充分舒展膨隆就會降低有效對合面積，並易產生“SAM”綜合症。總之，前葉活動度的實質是良好的膨隆狀態，而非簡單的活動幅度；膨隆狀態維持的解剖主體取決於足夠面積大小的前葉的透明帶。
二、二尖瓣修復手術指征的“超前”理念，在考慮手術時機時有幾個原則應該強調：
1.二尖瓣關閉不全患者的臨床症狀程度不能是選擇手術時機的指標。
二尖瓣關閉不全患者的臨床症狀往往與心髒功能損害程度不相平行，也就是說此類患者可以表現為雖然已有左心功能損害嚴重存在時仍有較好的生活耐量和僅輕度或沒有臨床症狀出現。實踐也表明在無症狀期患者手術的圍術期風險和長期療效均明顯好於有症狀期患者。
2.在無症狀二尖瓣關不全患者，左室超聲心動圖左心室長軸切面舒張末期徑線>60mm或收縮末期徑線>45mm；左室射血分數<60%；或出現心髒早搏、房撲等心律失常表現，上述指標任何一項的存在均說明手術指征的存在。
3.從修復手術操作難易的角度講，早期瓣體病理改變更容易獲得手術修復的成功，而相對晚期的拖延使瓣體病理改變愈惡化則使修復操作愈復雜也會伴隨修復成功幾率下降，尤其是對於前葉或混合性瓣葉病變的患者。
4.正確認識二尖瓣修復手術的再次手術問題。患者對於修復手術後再次手術的顧慮是源於機械瓣置換的“永久性”概念，這是一種錯誤的理念。修復手術是帶來患者最長期的預期生存最好的方法。人工機械瓣置換在醫學統計概念上講的是10年或20年的生存率（通常20年生存率低於50%）與修復手術的20年再手術率（通常<20%）是完全不同的概念；另外，二尖瓣修復手術的再手術率已有文獻表明並不比人工瓣膜置換術發生率高，而且修復手術患者因為左室內二尖瓣瓣葉和瓣下結構完整性的特點在再次手術時圍術期風險明顯低於再次人工瓣膜置換者群體。
5.所謂二尖瓣修復手術時機的“超前”主要是指強調患者的無症狀期手術理念，2009年Lancet上發表文章強調早期判斷和評估二尖瓣返流的重要性，甚至指出在一些開展瓣膜修復術較好的資深醫療中心在考慮患者條件修復手術成功幾率高於90%時，可以並不局限於上述指南所表明的無症狀患者手術時機指標（例如二尖瓣後葉或二尖瓣交界部位的局限性脫垂）。總之早期手術提高手術修復成功率及降低手術風險和有益於左心功能遠期的儲備越來越成為大家的共識。
三、重視風濕性二尖瓣病變的修復手術
風濕性瓣膜病以二尖瓣病變最為常見，也是我國乃至亞洲心髒瓣膜病變的主要病種。多年來風濕性二尖瓣病變在我國的手術治療方式主要是人工瓣膜置換，其原因在於風濕性病變二尖瓣膜及瓣下結構病理改變嚴重，范圍廣泛；瓣體增厚纖維化，瓣體攣縮，交界粘連，腱索短縮融合鈣化，乳頭肌增粗等病變多為同時存在相互關聯，修復手術需要對瓣環、瓣體、瓣下結構多部位病變同時矯正，的確對手術者的手術技巧和臨床經驗提出了更高的要求。另外，由於普遍認為風濕性瓣膜病修復手術的中遠期療效有限，受風濕性病變的持續存在和手術復雜性影響而致10年內再手術較高，使得多數心髒外科醫生對於風濕性二尖瓣病變在心理和觀念技術上存在畏懼抵觸，更少有對患者進行說明。盡管上世紀80年代後期國內曾經嘗試對風濕性二尖瓣病變修復手術技巧的探討和實踐，但由於對於風濕性病變特點和二尖瓣解剖結構缺少深入的理解，技術上缺乏對指征標准及技巧規則特點的理解和運用規范，最終沒有顯現臨床修復手術的優勢，反而更加劇了對於風濕性二尖瓣病變不適宜追求修復手術的錯誤情緒以至於現在在臨床上甚至在網絡上，我們在查看相關的醫療咨詢中，大家的問題只是什麼醫院什麼醫生做人工瓣膜置換如何如何，人工瓣膜置換手術的相關問題如何如何，很多患者甚至許多醫務人員都不知道還有瓣膜修復手術的概念，這不得不說是我們心髒瓣膜外科專業人員的悲哀。
風濕性二尖瓣病變其修復手術的機遇客觀地講是明顯低於二尖瓣退行性病變患者群體，但有文獻表示仍可以達到50%；僅以我國具體情況考慮包括醫療保障體系有限、患者就醫時機偏晚和相關健康及醫學專業知識普及和交流不足等因素，以筆者本人的經驗和體會，國人風濕性二尖瓣病變至少30%完全可以通過修復技術達到很好的近遠期治療效果。
風濕性二尖瓣病變手術修復的要點，筆者個人體會應該注意如下原則：
1.瓣膜病變的可修復解剖病理基礎
什麼樣的風濕性二尖瓣膜病具備可修復條件且可能保持較好的遠期療效呢？這是每一位主刀醫生必須較好掌握的重要理念，風濕性二尖瓣病變的特點是同時存在二尖瓣體、瓣環、瓣下腱索和乳頭肌的全方位病理改變，相對重要性排序應該是①前葉的面積；②前葉的活動度；③腱索短縮與融合；④瓣環的鈣化；⑤乳頭肌融合。應該說二尖瓣前葉的面積和活動度是能否施行修復手術的第一要素，判斷前葉活動度好壞通常可通過術前聽診二尖瓣區舒張期“開瓣音”的存在作為重要的標志，其次超聲心動圖檢查則最為直觀和可靠；前葉面積的大小與前葉活動度程度直接相關也是決定形成有效足夠對合面積的重要基礎，通常合理的前葉面積可在手術中心髒停搏下利用神經鉤展開前葉瓣體後應用人工瓣環的測環器測量以成人不低於26～28#為基本標准。如瓣體面積小於此標准則說明除必須采用自體心包擴大瓣體補片技術外，可能只有放棄此次修復手術改為人工瓣膜置換術。換言之，如你還沒有較好掌握瓣體補片擴大技術條件下則放棄此次修復是明智選擇。
2.風濕性二尖瓣狹窄的交界切開技術運用
通常二尖瓣狹窄病變的交界切開技術是修復風濕性病變瓣體技巧最常運用的基礎操作，正確的運用是擴大瓣口面積和改善前後葉活動度的重要環節，是修復手術得以完成的前提。交界切開技術的運用筆者體會該注意幾點,交界切開應該使用11#小尖刀，不要從融合交界的瓣口部位起始而可以從融合交界的近瓣環1～2mm處起始，目的是先行近瓣環處融合交界切開，局部瓣下通常沒有腱索而不會因交界切開傷及瓣下結構。再通過局部切開的交界可以探查交界區域瓣下腱索的位置與分布，進一步向瓣口方向切開交界時即完成切開融合交界，又可完成前後葉腱索的合理保留與“分配”。因此，交界切開技術的運用時充分切開交界開放瓣口面積要與瓣下腱索保持，防止繼發性瓣體脫垂交界返流同時兼顧。
3.前葉活動度的改善與瓣下結構的處理
前葉活動度的改善筆者在前述的二尖瓣解剖臨床意義部分已有強調，即活動度的改善其根本的意義是前葉膨隆狀態的保持，而膨隆狀態的解剖基礎是前葉瓣體的透明帶部分，即透明帶風濕性纖維增生通過瓣體纖維膜性剔除超出范圍達到粗糙帶無助於膨隆狀態的改善，而只可能增加腱索損傷和破壞對合接觸面積的風險，是徒勞的畫蛇添足之舉。具體臨床操作剔除纖維增生時，以小圓刀輕劃瓣體近前環1/3處產生膜樣纖維層體起始，配合小“花生米”純性分離“撕”向瓣緣方向並止於透明帶與粗糙帶移行部位，以精細剪刀剪除剔除膜樣纖維組織便可以完成前葉活動度改善。
風濕性二尖瓣瓣下腱索的融合並非是修復手術不能實施的主要因素，因為一級腱索的短縮通常不減小二尖瓣前後瓣緣對合面積（瓣環擴大，腱索延長，瓣體攣縮是對合面積減小的主要因素），並且可以通過人工瓣環應用得以保持，所以執意分離松解一級腱索無助於改善瓣體活動。只有在前後葉的一級腱索相互融合粘連時予以分解，保持各瓣葉一級腱索的各自獨立和完整才是有益的操作。另外就是一級腱索嚴重短縮，並同時表現有附著局部瓣緣形成團塊狀卷曲影響有效對合面積接觸時，可以予以剪除並代以人工腱索替換予以處理。二級腱索的短縮通常會影響瓣體的膨隆狀態，應該強調酌情處理的方法就是以神經鉤牽動瓣體，確定存在可能影響瓣體膨隆狀態的二級腱索才應該予以剪除切斷。
關於乳頭肌的融合問題，筆者個人體會主要應該強調對前後乳頭肌的組間整體分離，目的是保證前後葉活動時各自乳頭肌相對獨立支撐，達到改善舒張期瓣體開放幅度為最佳原則。不強調或應該減少對個體乳頭肌劈開的操作，一則個體乳頭肌劈開並非可以明顯增加腱索的活動與柔韌性或提高瓣體活動度，二則個體乳頭肌劈開操作有可能損害乳頭肌血供繼而影響乳頭肌功能，甚至產生遠期的乳頭肌斷裂（尤其是在術者沒有把握好劈開的深度或有其他誤操作時）。
4.人工瓣環的合理選擇理念
風濕性二尖瓣修復手術應該強調人工環應用的重要性。認為風濕性二尖瓣病變通常沒有瓣環的擴大，則修復手術時不必強調人工瓣環塑形技術的概念是錯誤的。有文獻表明風濕性二尖瓣病變其瓣環擴大的存在高於90%而並不遜於退行性病變患者群體。另外，風濕性二尖瓣病變常常表現為瓣環的非對稱性病理異常，所以應用人工環重塑瓣環的正常生理狀態，對於維持手術的遠期療效是重要的手術步驟。在選擇人工環時要注意的是以全環、硬質環為原則，在成人通常的型號為28～30#為佳（小於退行性病變30～34#的常用型號）這與風濕性二尖瓣病變修復時更強調不對稱瓣環的異常重塑和維持前後葉中點的合理距高（A-P距離）與保證有效對合面積的關系及重要性相關。
結語
二尖瓣修復技術的追求是我們每一位從事心髒瓣膜外科專業人員的責任，是我們必須掌握的知識，目的是為瓣膜病患者帶來更好的遠期生活質量和生存；不斷的學習和交流是我們的必須選擇，在此闡述的一些臨床理念和體會只是粗淺的認識，只能給各位同仁提供些參考，特別希望得到大家的指正與討論使我們的瓣膜修復手術從理念到技巧能有進一步提高。
