“無心插柳”給出糖尿病研究新方向
高血糖並發症致殘致死，成為每一位患者無法回避的“糖尿病三步曲”。
鐘歷勇教授認為，長期以來，2型糖尿病的傳統治療主要為飲食、運動、口服降糖藥物或注射胰島素，由於以上方法治標不治本，很難將血糖長期控制在正常水平，同時患者也很難數十年如一日地堅持以上治療，因此，絕大部分患者最終都難逃並發症。這也就是說，糖尿病的傳統方法只能控制糖尿病，但是達不到根治。還是改變不了糖尿病人終生注射胰島素的命運。
誰也不曾想到外科手術竟然能把糖尿病治愈，醫學界的這一次“無心插柳”給糖尿病的研究方向造成了巨大影響。
胃轉流手術最初的確是用於減肥治療，上世紀50年代，美國東卡羅萊納大學著名生物化學家和外科醫生Porie發現它可以“附帶”治療糖尿病，到了80年代，美國康奈爾大學醫學中心外科醫師Francesco.Rubino開始倡導並推廣胃轉流手術，1991年，經NIH(美國國家衛生研究院)批准，胃轉流手術開始在美國臨床應用。經過二十多年的發展，現在用於糖尿病的胃轉流手術和減肥手術已是兩個不同的概念，把“胃轉流”等同於減肥手術的認識是不正確的。
首都醫科大學附屬北京天壇醫院普通外科宋茂民教授介紹，研究者在手術和隨訪中發現，在實施減肥手術的肥胖伴2型糖尿病人中，進行胃束帶手術、胃減容手術的，高血糖值並沒有隨著手術的實施而降下來。只有接受“胃轉流手術”的病人，血糖水平明顯改善，其中大部分病人血糖完全恢復正常，另一部分人達到減服藥量和減少注射胰島素的效果。此前，美國一項全球最大規模的糖尿病外科治療荟萃分析，16944名患者的研究結果顯示，77%的患者在經過胃腸手術後，糖尿病得到完全或部分緩解。為此，今年3月，世界糖尿病聯盟正式發表聲明，承認減重手術（即糖尿病胃轉流手術）可以作為治療2型糖尿病的手段之一，並推薦早期進行干預。
宋茂民教授說：有一項對22094例患者進行的綜合分析顯示，84%的2型糖尿病患者在手術後效果明顯，許多患者在出院前停止了口服藥物或胰島素治療。
雖然有效可機理尚不明確
如果體重減輕是導致血糖下降的原因，為什麼只有通過“胃轉流手術”的人實現了降糖作用，其它兩種手術僅是減肥有效，降糖無效呢？
研究者進一步研究發現，對於肥胖並伴有2型糖尿病的病人，術後血液中胰島素水平的增加先於體重減輕。進而推斷，並非因體重減輕而致血糖改善，可能是食物流向轉變導致胰島素分泌增加。
研究者繼而對原因提出假說。“胃轉流手術”後，食物“越過”十二指腸，直接由胃進入小腸。手術前，由於胰島分泌胰島素相對不足，難以完成代謝血液中糖分的任務，導致血糖升高，需要外界干預，注射胰島素協助降糖。手術後，由於沒有食物刺激，十二指腸內分泌激素發生變化，導致胰島功能活躍，從原來的需要外力幫助，恢復到可以獨立完成代謝糖分任務。依此推斷，胰島分泌胰島素的多少與腸道內分泌系統密切相關。
“正常情況下，食物經過胃、十二指腸、空腸和回腸，並被消化吸收。”宋茂民解釋說，胃轉流手術的獨特之處在於改變了食物的正常生理流向。
“胃轉流手術對2型糖尿病治療機制多從神經內分泌的角度分析。”鐘歷勇指出，胃轉流手術前，糖尿病易感者的上消化道經食物刺激產生“胰島素抵抗因子”，使人體產生胰島素抵抗現象，被認為是2型糖尿病主要病因。經轉流後，食物對上消化道的刺激消失或減輕，這些因子不再產生或消失。轉流手術使未消化或未完全消化的食物提前進入回腸，可使機體產生增加胰島素作用的因子，如GLP-1及GIP。從而達到控制糖尿病的作用。
但該假說目前還缺乏理論依據。宋茂民表示，由於手術治療的機理尚不明確，很多內科醫生並不認可手術治療方法，沒有醫生的推薦，病人也就無從了解這方面的信息。
業內已認同但並非所有患者均適合
宋茂民透露：“治療2型糖尿病的胃轉流手術其實並不復雜，手術通過阻斷胃、胃腸吻合、腸腸吻合等步驟最終完成。”只是通過外科手術的方式，在沒有切除任何髒器的情況下，改變胃和腸道內的食物流向，從而影響腸道激素的分泌和促進胰島功能的改善達到降低血糖的效果，並且術後飲食種類和進食量不受限制，與正常人一樣。
2010年，中華醫學會四個學組聯合制
定了《中國糖尿病外科治療專家指導意見(草案)》，將胃轉流手術正式納入糖尿病臨床常規治療；同年11月，《中國2型糖尿病防治指南(2010年版)》也將糖尿病外科治療納入糖尿病治療方案之一。
“雖然胃轉流手術對2型糖尿病具有很高的治愈率，但是，並不是每個糖尿病患者都適合做胃轉流手術來治療糖尿病。”宋茂民強調，在實施手術前，需要根據患者病情作相應的詳細評估，對適合手術的患者實施有針對性的手術方案，而且在手術之後，需要一段時間的調理、適應過程，這樣才能確保取得良好的治療效果。“更為重要的是，相關部門應著手建立實施該手術的醫療機構、操作醫師的准入門檻等，確保手術的有效性和安全性。”
宋茂民提醒到，糖尿病胃轉流手術要嚴格掌握適應症：1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型糖尿病及2型糖尿病患者胰島β細胞功能衰竭者；患有心、肺、腦、腎衰等嚴重並發症不宜手術者；有嚴重精神、心理、智力障礙者；近3年內有生育要求的女性。
“由於手術是創傷性治療，所以存在一定的風險，因此手術永遠是最後的選擇。所以，只有在傳統手段控制不佳的情況下，才需要考慮手術治療。”宋茂民強調，選擇手術治療的患者，建議在二級及二級以上醫院，由長期在普外科執業的胃腸外科醫師施行手術。醫院也應組建包括普通外科、內分泌科、營養科和糖尿病健康教育護理師等多學科的醫療團隊，對患者進行終身隨訪。
鐘歷勇認為，雖然糖尿病胃轉流手術風險較一般手術低，但包括腸梗阻、吻合口漏、肺栓塞、深靜脈血栓、營養不良等在內的術後近、遠期並發症仍然存在。鐘歷勇指出，在手術方式和技能方面，我國和國外沒有差距，都是用腹腔鏡操作，但是在選擇手術對象和安全性的把握上，尚沒有國外那麼規范。“因此，規范的適應症選擇和圍手術期管理不容忽視。”
2011年，由中華醫學會糖尿病學分會與中華醫學會外科學分會共同發布了《手術治療糖尿病專家共識》。該《共識》明確提出了適合亞裔2型糖尿病患者的6種手術適應症，包括體重指數（BMI）大於等於35；BMI在30—35時，生活方式和藥物治療難以控制血糖或並發症，尤其是具有心血管風險者；BMI為28—29.9時，有向心性肥胖（女性腰圍大於85厘米，男性大於90厘米），且至少符合兩條代謝綜合征標准（高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓）；患者年齡在60歲以下等。
在“2011中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會年會暨第三屆亞洲糖尿病學會年”上，中華醫學會糖尿病學分會主任委員紀立農教授指出，外科手術作為治療糖尿病的方法之一，已成為業界共識。但同時紀立農也強調，嚴把適應症，規范開展術前評估、術後隨訪，從而確保手術療效是當前急需關注的問題。
