臨床資料
本組42例中男15例，女27例；年齡9/12月～62歲，平均（19.61±15.51）歲；體重7～65Kg，平均（37.43±16.58）Kg。ASD直徑8～41mm。所有患者術前均經心電圖、胸片及心髒彩超確診。
手術方法
手術全部在全麻、氣管插管下進行，使用GEVivid3彩色多普勒超聲診斷儀，封堵器全部采用上海形狀記憶合金公司生產的外科ASD封堵器。患者取右側抬高300體位，29例15歲以上患者經食道超聲（TEE），13例15歲以下患兒經胸壁超聲（TTE）觀察心房兩腔切面，心尖四腔及大血管短軸切面ASD情況，並測量缺損距上腔靜脈、下腔靜脈、主動脈後壁、肺靜脈開口、冠狀窦口及二尖瓣環的距離，依據超聲結果選擇合適大小的封堵器。然後在右前胸第四肋間胸骨旁做2～3cm切口進胸，使用小而深的牽開器撐開切口，推開右肺，工字狀切開心包並懸吊，暴露右心房，靜脈注射肝素1mg/kg，用食指探准ASD中心正對右房外側壁的位置，並在此位置做直徑約1cm的雙重荷包，荷包中央切開右房，超聲引導下將已置入封堵器的輸送鞘管通過ASD進入左房，緩緩將封堵器的左房側傘推出鞘管，傘葉自動打開，向外提拉鞘管，使傘葉緊貼ASD，接著將封堵器的右房側傘推出，使其緊貼房間隔的右房面，反復推拉封堵器無移位，超聲鑒定房水平無殘余分流，各重要結構功能完好後釋放封堵器。退出輸送鞘管，結扎荷包，魚精蛋白中和肝素，嚴密縫合胸壁切口，無需置胸腔閉式引流。術後使用阿司匹林3mg/Kg抗凝6個月。
結果
全組無死亡。42例中有2例封堵器釋放後即刻發生脫落，立即中轉體外循環手術。脫落兩例均為早期開展手術病例，封堵器均脫落至右房。1例為28歲女性，術中證實為下腔型房缺，下腔緣無任何房間隔組織，另一例為9月大男性患兒，術中發現房間隔組織薄且柔軟，環ASD下緣房間隔組織僅2mm。余40例封堵成功，使用封堵器直徑12mm～44mm，其中大於30mm者19例。有5例因首次放置不滿意，回收後換傘重新放置成功，其中4例因房缺上下邊短，放置後不牢固或有殘余分流更換大號傘，1例因放置後過大影響二尖瓣關閉而更改小號傘。成功40例均術後3小時內拔除氣管插管，術中、術後均未輸血，平均術後住院日3.7天。術後隨訪1～12個月，無房室傳導阻滯發生，復查彩超無殘余分流，無心包填塞，封堵器位置良好。
討論
微創封堵術治療房間隔缺損是由導管介入封堵法移植而來的新技術[1]，與傳統的傳統外科手術相比具有無需體外循環，操作簡單，創傷輕，痛苦小，切口美觀，恢復快，住院時間短的優點。與導管介入封堵相比，無X線輻射及造影劑的使用，直接面對ASD，手術路徑更短，操作更簡便，應用的范圍更廣，且易於控制封堵器的釋放和回收，封堵器的大小選擇及位置放置也更為合適。由於操作在手術室中全麻下開展，一旦發生任何意外和並發症，可以迅速及時地改為常規手術，因此更加安全和可靠[2-3]。微創外科封堵術治療房間隔缺損必將成為一種趨勢。
通過42例封堵手術我們體會：具有豐富經驗的超聲醫師術中配合對於封堵手術的成功至關重要。因其在幫助外科醫師准確判斷ASD的大小、類型、與周圍結構的關系以及封堵器釋放後的監測方面起著不可替代的作用。TEE仍然是篩選和監測ASD封堵的首選方法，對於小兒及胸壁條件較好的中、小ASD成人患者，TTE監測也可獲得較滿意效果。本組盡管未發生使用TTE封堵不成功而改作TEE者，但我們仍強調使用TTE一定要多切面掃查ASD各緣[4]，對個別ASD較大，邊緣較短或肥胖患者，TTE難以判斷傘葉是否夾住ASD短緣者需術中改做TEE檢查。本組失敗2例是由於早期缺乏經驗，對ASD各緣長短及軟硬觀察不足，篩選患者錯誤所致。為防止封堵器釋放後脫落而不能收回，後期我們常規在封堵器右房傘葉上懸吊1根2-0Prolene線，並引出輸送鞘管外，釋放時先旋開固定螺絲，觀察封堵器在釋放後自然狀態下的閉合情況10分鐘，萬一封堵器脫落，還可使用懸吊之Prolene線回收封堵器，確定封堵器釋放滿意後再剪斷Prolene線，拔除輸送鞘管。為確保封堵手術的成功，手術適應症的掌握尤為重要，我們認為：繼發孔、中央型房缺；ASD具有明確的外周邊緣，至少大於4mm，特別是朝向上、下腔靜脈、右上肺靜脈和二尖瓣一側是否有邊是關系到能否成功封堵的關鍵。殘余邊太短，封堵器安放不牢固，而且易阻擋上述結構的血流。封堵器的大小的選擇要根據多切面掃查後ASD的最大伸展內徑來計算，小兒我們通常加3～4mm，成人加4～6mm，封堵器過小易脫落和殘余瘘，過大會影響周圍結構的血流，另外封堵器左房面傘的長度一定要小於房間隔長度，否則不宜行封堵術。
