昨天，小編帶界友們結識了慢病管理的“老大哥”：ACEI、ARB和CCB，今日同一時間，讓我們接著領教利尿劑、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑的威力吧！
四號人物：利尿劑
四號代表：氯噻嗪、螺內酯、呋塞米等
利尿劑用於降壓治療已逾半個世紀。多項臨床研究證實，此類藥物降壓效果好、價格低廉，且可顯著降低心血管事件的發生率和總死亡率。因此，國內外相關指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位，並將其作為難治性高血壓的基礎用藥。
目前，臨床上應用多的是噻嗪類利尿劑，以此為基礎組成的固定復方制劑有助於提高降壓療效、減少不良反應、改善患者的依從性，因此受到越來越多的關注。
禁忌證：
痛風患者禁用噻嗪類利尿劑；
高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮受體拮抗劑。
此外，長期大劑量應用利尿劑單藥治療時還需注意：
電解質紊亂、糖代謝異常、高尿酸血症、體位性低血壓等不良反發生的可能性。
臨床用藥注意事項：
1、利尿劑較少單獨使用，常作為聯合用藥的基本藥物用於臨床。研究表明，聯合應用小劑量利尿劑與其他降壓藥物（如ACEI、ARB或CCB）較足量單藥治療降壓效果更明顯，且不良反應少、臨床獲益更多；
2、利尿劑單藥大劑量長期應用時不良反應（特別是電解質紊亂與血糖、血脂、嘌呤代謝紊亂）的發生率較高，故單藥治療推薦使用中小劑量。小劑量利尿劑與ACEI/ARB或CCB聯用可改善降壓效果並降低不良反應的發生風險；
3、利尿劑能夠加強其他抗高血壓藥物的降壓療效，這種強化作用依賴於利尿劑減少體液容量以及預防其他降壓藥物應用後液體潴留作用；
4、利尿劑與β受體阻滯劑聯合應用可能增加糖尿病易感人群的新發糖尿病風險，因此應盡量避免該兩種藥物的聯合使用；
5、如兩種藥物聯用時血壓仍不達標，則需換用另外兩種藥物或聯用3種藥物，此時推薦選用有效劑量的ACEI或ARB、CCB及利尿劑聯用。
此外，嚴重腎功能不全，特別是終末期腎病患者，應用噻嗪類利尿劑治療時降壓效果差，此時可選用呋塞米等袢利尿劑。
五號人物：β受體阻滯劑
五號代表：普萘洛爾、美托洛爾、卡維地洛等
β受體阻滯劑自20世紀60年代被用於降壓治療以來，1984年首次被JNC3推薦為起始降壓藥物，之後被眾多國家高血壓指南推薦為首選降壓藥物，廣泛用於高血壓治療。
禁忌證：
支氣管哮喘、二度及以上房室傳導阻滯、嚴重心動過緩的患者。
不適宜首選β受體阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、卒中、間歇跛行、嚴重慢性阻塞性肺疾病患者。
臨床用藥注意事項：
（1）對於伴心力衰竭患者，β受體阻滯劑均應由極小劑量起始，如比索洛爾1.25mg，每日1次、美托洛爾緩釋片12.5mg，每日1次、美托洛爾平片6.25mg，每日2~3次、卡維地洛3.125mg，每日2次。
如患者可以耐受，每隔2~4周劑量加倍，直至達到心力衰竭治療所需的目標劑量或最大耐受劑量。臨床試驗的最大日劑量：比索洛爾10mg，美托洛爾緩釋片200mg，美托洛爾平片150mg，卡維地洛50mg，但需依據患者的耐受狀況而定，目標劑量的確定一般以心率為准；
（2）β受體阻滯劑對高血壓患者卒中事件的影響尚存爭議，不同的β受體阻滯劑對中心動脈壓的影響不同：β1高選擇性阻滯劑以及有血管舒張功能的β受體阻滯劑甚至可以降低中心動脈壓。
高β1選擇性的β受體阻滯劑，如比索洛爾和美托洛爾或兼有血管舒張作用的β受體阻滯劑如卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾可作為優先推薦使用，不建議老年高血壓及卒中患者首選β受體阻滯劑降壓；
（3）使用常規劑量β受體阻滯劑血壓未達標、心率仍≥75次/分的單純高血壓患者可加大β受體阻滯劑的使用劑量，有利於血壓和心率的雙達標；
（4）對不適宜人群、但臨床存在交感激活及心率≥75次/分（合並嚴重肥胖的代謝綜合征或糖尿病）的高血壓患者，需評估後使用β受體阻滯劑，並監測血糖、血脂水平的變化，建議使用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾；
（5）使用β受體阻滯劑時應監測血糖、血脂水平，定期評估血壓和心率，有效進行血壓以及心率的管理，最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。
六號人物：α受體阻滯劑
六號代表：酚妥拉明、哌唑嗪等
α受體阻滯劑可以選擇性地與α受體結合，並不激動或減弱激動腎上腺素受體，產生抗腎上腺素作用。在抗高血壓藥物中，受體阻滯劑已經用於臨床多年。目前臨床常用的主要是作用於外周的α受體阻滯劑，包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。
禁忌證：
（1）α受體阻滯劑靜脈注射過快可引起心動過速、心律失常，誘發或加劇心絞痛，所以冠心病患者慎用；
（2）應用α受體阻滯劑，常見體位性低血壓、心悸、鼻塞等症狀，也可有惡心、嘔吐症狀，少數患者出現嗜睡、乏力等中樞抑制症狀，故體位性低血壓患者禁用，胃炎、潰瘍病、腎功能不全及心力衰竭患者慎用。
臨床應用注意事項：
（1）α受體阻滯劑一般不作為高血壓的一線降壓藥物，對於利尿劑、CCB、ACEI、ARB等足量應用後，仍不能滿意控制血壓的患者，可考慮聯合應用α受體阻滯劑；
（2）由於α受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道症狀，所以高血壓合並胃炎、潰瘍病患者慎用；
（3）α受體阻滯劑在應用過程中可能出現體位性低血壓，患者初始用藥時最好於睡前服用；服藥過程中需監測立位血壓，預防體位性低血壓的發生。
單藥應用與聯合治療方案推薦
1、如患者血壓不能很好控制，α受體阻滯劑可與β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯合應用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥物聯合應用後血壓仍然不達標時聯合應用；
2、與β受體阻滯劑聯合用於嗜鉻細胞瘤患者的降壓治療時，應注意用藥順序：首先應用α受體阻滯劑，後應用β受體阻滯劑；停藥順序為先停用β受體阻滯劑，後停用α受體阻滯劑；
3、懷疑原發性醛固酮增多症的患者行腎素檢查前需停用利尿劑4周，停用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB2周，停藥期間的替代降壓藥物可選擇特拉唑嗪、維拉帕米緩釋片。
