盡管對於高血壓最佳控制目標還有一些爭議，但大多數指南推薦：多數成年人血壓<140/90mmHg;年齡超過80歲者，<150/90mmHg的目標值可能適宜。盡管我們已經開了合規、有效的處方，但接近20%的高血壓患者血壓仍不達標。這些患者，我們應該如何管理呢？下面的幾個關鍵方面可以幫助我們找到問題所在，並提供進一步的指導。
1、患者服藥了嗎？
患者治療依從性差可能是血壓控制失敗的最常見原因。尿液檢測顯示，至少有一半的血壓控制失敗患者沒有服用某種降壓藥物，部分患者根本就沒有服用任何一種降壓藥（詳見：Heart:尿液分析有助於降壓治療的臨床決策）。診所工作人員監督患者服藥通常會使患者的血壓顯著下降，使治療產生獲益。
2、治療真的失敗了嗎？
很多患者僅在診室時測量血壓升高而在其他地方測量的血壓不高，這種現場被稱為“白大衣效應”.通過24小時動態血壓監測，我們發現多達1/3的對治療反應不佳的患者實際上血壓控制的很好。目前，家庭血壓計便於操作、准確性較高且價格便宜，這使得家庭血壓監測成為一個很好的選擇，可以幫助我們判斷血壓控制的真實情況。
3、治療方案是否為最佳？
除非有特殊情況要求使用某種特定藥物，指南一般推線下列三種類型的降壓藥物：（1）腎素-血管緊張素系統阻斷劑（ACEI/ARB）；（2）鈣通道阻滯劑（CCB）；（3）噻嗪類利尿劑。所以，如果血壓控制不佳，但沒有給予上述三種降壓藥物且達到最大耐受劑量之前，我們不能稱之為難治性高血壓。我們還要注意：在降低血壓方面，同等劑量的氯噻酮可能比氫氯噻嗪更有效；腎小球濾過率較低的患者可用袢利尿劑，考慮托拉塞米每日一次而不是短效的速尿。
4、患者是否服用了產生相互作用的藥物？
藥物相互作用可能是解釋血壓水平高於預期的一個重要原因。某些非甾體類抗炎藥、感冒藥、食療藥膳以及抗抑郁藥可能會干擾降壓藥物的作用並使血壓升高，有時血壓會急劇升高。非處方非甾體類抗炎藥和感冒藥應用比較廣泛，醫生應該仔細詢問。
5、是否為繼發性高血壓？
繼發性高血壓是高血壓的非常見原因，但有時候繼發性高血壓會和原發性高血壓疊加，導致高血壓很難控制。有三種重要的情況需要考慮：（1）慢性腎髒病：可以通過常規的實驗室檢查來確定；如果腎功能惡化，應該轉診到腎髒科。（2）睡眠呼吸暫停：通常見於肥胖患者，但有些瘦人也會有睡眠呼吸暫停。（3）醛固酮水平過高：這是最近備受關注的繼發性高血壓原因，也比過去更常見；初步評估方法有血醛固酮/腎素比值或者檢測醛固酮拮抗劑（螺內酯或依普利酮）對血壓的影響等；可針對腎血管或其他高血壓繼發原因進行進一步評估，通常需要高血壓專家參與。
6、加用藥物有效嗎？
如果優選的標准三聯降壓藥物仍不能使血壓達標，醫生會考慮加用更多的藥物。與其加用其他藥物形成6種或7種藥物聯合方案，還不如單獨評估加用哪種藥物效果好一些更有用。我們可以做一個試驗，第一步先用螺內酯，或者嘗試使用β受體阻滯劑、中樞作用藥物（如可樂定）、α受體阻滯劑或直接血管擴張劑（如肼苯哒嗪）等藥物。如果血壓還是得不到控制，就應該進入下一個步驟：求助高血壓專家。
7、何時應該求助高血壓專家？
隨著高血壓患者年齡越來越大，他們的健康狀況也更加復雜，管理血壓變得更具挑戰性。顯然，這時候我們要求助於高血壓專家來應對這樣挑戰了。
目前，一些新的或者創新性的藥物正在研究中。去腎交感神經術仍需進一步研究。最後，我要強調，通過前面所述的幾個方面我們能夠更好地應對難治性高血壓帶來的挑戰。
