一、高血壓的危害
1、腦卒中最重要的危險因素
收縮壓每升高10mmHg--腦卒中增加50%
舒張壓每升高5mmHg--腦卒中增加46%
2、冠心病的危險因素
收縮壓在120--139mmHg比<120mmHg者增加40%
3、增加心力衰竭和腎髒疾病的危險
心力衰竭危險性高6倍
舒張壓每降低5mmHg--ESRD危險減少25%
二、高血壓的治療目標
1、一般高血壓人群:血壓<140/90mmHg
2、老年高血壓患者:血壓<150/90mmHg
3、糖尿病及腎病患者:血壓<130/80
三、高血壓的非藥物治療（改變生活方式）
1、戒煙
2、堅持適量體力活動
3、膳食適當限制鈉、脂肪攝入量
4、增加蔬菜、水果
5、節制飲酒
6、保持正常體重、肥胖者減輕體重
7、講究心理衛生
應認真持久地落實上述措施，即使已接受藥物治療者亦不容松懈，並持之以恆。
四、高血壓的治療原則
由醫生根據高血壓的危險分層決定何時開始藥物治療
治療性的生活方式改善是高血壓防治的基礎和有效措施
五、降血壓藥物的評價原則
1、療效確切，使血壓降至正常范圍
2、長效、低毒、不產生耐藥性
3、24小時內降壓作用平穩，T/P比值>50%
4、可逆轉心血管重構：左室肥厚、中層/管腔比
5、可改善腎功能
6、可提高生活質量
7、可與其他抗高血壓藥方便聯合應用
8、降低心血管並發症和死亡率
9、價格便宜
六、關於T/P比值
1、T/P比值（降壓作用谷/峰比值），是指降壓藥物在一天內最小作用及最大作用的比值。
2、高T/P比值的意義是：
①真正每日一次用藥，更加嚴格的穩定控制血壓。
②恢復高血壓患者的血壓晝夜節律。
③避免血壓波動，進一步減少對靶器官的損害。
④明顯減少副作用，顯著改善病人耐受性。
七、高血壓治療藥物
常用的分六大類：利尿劑、β-受體阻滯劑、CCB（鈣拮抗劑）、ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）、ARB（血管緊張素受體拮抗劑）、α-受體阻滯劑
1、利尿劑
（1）品種
①噻嗪類：氫氯噻嗪、氯噻酮
②袢利尿劑：呋喃苯胺酸（速尿）、布美他尼（丁尿胺）
③抗醛固酮藥：螺內酯（安體舒通）
④吲達帕胺
（2）臨床應用指征
①噻嗪類利尿劑價格便宜、療效肯定，是很有價值的降壓藥物。
②特別適用於輕中度高血壓、老年單純性收縮期高血壓、肥胖及高血壓合並心力衰竭的患者。
③在聯合用藥中，其它降壓藥單藥治療無效時，加用利尿劑，療效顯著。與利尿劑聯用有效的藥物有:β受體阻滯劑、ACEI、ARB、鈣拮抗劑。
（3）副作用:小劑量使用通常安全有效，長期大劑量使用可能產生：低鉀血症、胰島素抵抗、脂質代謝紊亂。
吲達帕胺沒有糖代謝和脂質代謝紊亂的不良反應
（4）注意事項
①伴有高尿酸血症、痛風、腎功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。
②劑量宜小，不宜大，常與其他藥物聯合應用。
③定期檢測血鉀，鼓勵多吃富含鉀的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。
④孕婦禁用
2、β-受體阻滯劑
（1）品種
①β-受體阻滯劑：美托洛爾（倍他洛克）、比索洛爾（博蘇、康可）、阿替洛爾（安酰心胺）
②αβ-受體阻滯劑：拉貝洛爾（柳胺苄心定）、阿羅洛爾、卡維地洛（金絡）
（2）臨床應用指征
①主要用於輕、中度高血壓，尤其在靜息心率較快(>80次/分)的中青年患者中或合並心絞痛時。
②高血壓合並心絞痛心肌梗死後、快速心律失常、充血性心力衰竭，妊娠
③與利尿劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑聯用，可以增加降壓效果及減少副作用。
（3）副作用
①疲勞、肢體寒冷，常見於非選擇性β受體阻滯劑。
②糖代謝、脂質代謝紊亂。
③少見的副作用：對哮喘患者可能誘發支氣管痙攣，也可有胃腸不適、眼睛閃爍及視覺盲點等。
④相對罕見的副反應包括心力衰竭加重、肌肉痙攣及血漿肌酸激酶水平增高、皮疹、陽萎及性功能減退等。
（4）注意事項：
①用藥前心率低於55次/分、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時，不用β受體阻滯劑。
②停用β受體阻滯劑可發生停藥的反跳現象，故在缺血性心髒病及高血壓治療中應逐漸停用。
③應用β受體阻滯劑後心率下降為藥物的治療作用，但若心率低於50次/分，應減量或停藥。
④哮喘、慢性阻塞性肺病和周圍血管疾病的患者禁用
⑤心功能不全、糖尿病、嚴重的血脂紊亂患者慎用。
3、CCB（鈣拮抗劑）
（1）二氫吡啶類：硝苯地平（硝苯地平緩釋片）、尼群地平、氨氯地平（絡活喜、壓氏達）、尼卡地平（佩爾地平）、拉西地平（司樂平）、非洛地平（波依定）。
非二氫吡啶類：地爾硫卓（合心爽）、維拉帕米（異搏定）
（2）臨床應用指征
①適用於各種類型的高血壓患者
②尤其適用於老年高血壓、高血壓合並周圍血管疾病、妊娠、單純收縮期高血壓、冠心病心絞痛、肺心病、糖耐量異常、腎髒損害的患者。
③對糖代謝和脂質代謝無不良影響。
（3）副作用
二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有反射性心動過速，頭痛、面紅、外踝水腫、便秘等，但長效及控釋制劑的副作用輕微。
非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用主要有降低心率、抑制心肌收縮力等。
（4）注意事項
①不穩定型心絞痛、急性心肌梗死和心功能不全時不用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑。
②非二氫吡啶類鈣拮抗劑不宜與β受體阻滯劑合用。
4、ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）
（1）常用品種：卡托普利（巯甲丙脯酸、開博通）、依那普利（依蘇、依那林、悅寧定）、西拉普利（一平蘇）、賴諾普利（捷賜瑞）、苯那普利（洛汀新、貝那普利）、福辛普利（蒙諾）
ACEI-全面保護心腦腎的一線降壓藥
（2）ACEI的化學結構及構效關系
①ACE是一種Zn++依賴性的金屬肽酶
②ACEI的共同作用是與ACE活性部位的Zn++結合，使之失活
③與ACE的Zn++活性基團結合的配基可以是巯基、羧基和次磷酸基。含後二者的ACEI與ACE結合比前者更牢固，因此作用較強而持久
（3）ACEI的分類
①Ⅰ類，卡托普利(Captopril)為代表
半衰期短
本身即具有生物活性，進一步代謝為二硫化物發揮藥理作用
血漿中以多種形式存在，並以結合態和游離態形式平衡，故作用時間長
②Ⅱ類，貝那普利為代表
以前體藥的形式進入體內後通過代謝轉變成二酸的形式才有活性
貝那普利和福辛普利從肝腎雙通道排洩
③Ⅲ類，賴諾普利等
水溶性，不經代謝，完全由腎髒排除
（4）ACEI的降壓機制
①作用於循環中的RAAS，減少血漿AngⅡ水平，引起血管擴張血壓下降
②作用於組織中的RAAS，包括抑制血管內皮細胞的ACE
③調節或降低腎上腺素能活性
④增加緩激肽和擴血管活性的前列腺素的形成
⑤減少血管內皮細胞縮血管作用的內皮素釋放
⑥抑制醛固酮分泌，增加腎血流量，減少水鈉潴留，有助於ACEI的長期降壓作用
（5）ACEI的適應證
①輕、中度及嚴重的高血壓病人
②高血壓合並左室肥厚
③高血壓伴有外周血管病
④左室功能不全或心力衰竭
⑤心肌梗死後及心室重構
⑥糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病腎病
⑦透析抵抗腎性高血壓
⑧硬皮病高血壓危象
（6）ACEI應用的臨床優點
①與其它類型降壓藥相比：不影響中樞神經、植物神經、交感神經；對運動、麻醉、性功能無影響；不產生反射性心動過速；對代謝影響不明顯；減少胰島素抵抗；血鉀穩定。
②ACEI是一種安全有效的一線降壓藥
③全面保護高血壓的各個靶器官
④顯著降低心力衰竭的病殘率和死亡率
⑤延緩胰島素依賴性糖尿病(2型)的進展
⑥保護伴有蛋白尿患者的腎功能
（7）ACEI對心髒的保護作用
①ACEI對心室肥厚的影響：
左室肥厚是高血壓患者心血管事件一項重要的獨立危險因素；
ACEI可逆轉高血壓的左室肥厚，降低心腦血管的總死亡率；
按血壓mmHg下降計算，ACEI這一作用較其它降壓藥大2倍；
該效應對血管性肥厚同樣有效。
②ACEI對心力衰竭的影響：
ACEI可防止心肌擴張及進行性心室重塑；
CooperativeNewScandinavianEnalaprilSurvivalStudy表明，ACEI可使症狀性充血性心力衰竭病人死亡率下降27％；
在左室功能不全的研究中發現，ACEI對輕度有症狀的心衰病人同樣顯著降低心血管病死亡率。
③ACEI對心肌梗死的影響：
中國的CCS－I研究：13634例發生急性心梗的患者在36小時內服用ACEI，4周後心血管死亡率下降6.6%；
ACEI對急性心梗後3－16天及左室功能不全(LVEF<40％)的病人治療，可降低總死亡率19％；
ACEI可分別使心梗、不穩定型心絞痛、心衰的發生率下降23％、23％、37％；
ACEI可預防心室重構，降低遠期心衰發生率，減少死亡率。
（8）ACEI對腎髒的保護作用：
①ACEI長期治療可增加濾過率及腎血漿流量；
②ACEI可減少腎髒病人的蛋白尿；
③對腎功能不全患者，ACEI可降低腎小球內跨毛細血管壓，改善殘存腎單位的高濾過、高灌注。
（9）ACEI對糖尿病的影響：
①ACEI可增加胰島素的敏感性
②ACEI可降低糖尿病腎病患者的微量蛋白尿
③ACEI可延緩糖尿病腎病患者肌酐清除率的下降
④ACEI可延緩糖尿病患者腎髒病變的進展
（10）ACEI對血管的保護作用
①長期使用ACEI可改善血管內皮功能，使高血壓患者動脈的中層/腔徑比值正常化。
②目前正在進行的PROGRESS試驗的中期結果表明，ACEI很可能有減少腦血管病患者發生卒中風險的作用(最後結果尚未完成)。
（11）ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）
臨床應用的指征：ACEI是安全和有效的降壓藥物，可用於治療各級高血壓，尤其適用於：高血壓伴有左心室肥厚；左心室功能不全或心力衰竭:心肌梗死後心室重構；糖尿病伴微量蛋白尿；
ACEI應用的臨床優點：有效改善心力衰竭患者的預後；延緩糖尿病(尤其伴有蛋白尿)腎病、高血壓腎病的進展；逆轉左心室肥厚；降低血壓的同時不影響心率、糖代謝和脂代謝。
（12）副作用：最常見干咳，其它副作用包括首劑低血壓反應、高鉀血症，嚴重而罕見的副作用為血管神經性水腫。
（13）注意事項：
①妊娠高血壓者禁用，因可致胎兒畸形。
②腎血管性高血壓尤其是雙側腎血管病變或孤立腎伴腎動脈狹窄者禁用。
③重度血容量減少；重度主動脈瓣、二尖瓣狹窄；縮窄性心包炎；重度充血性心衰；腎功不全(肌酐>3mg/dL)時慎用或禁用。
④一般不與保鉀利尿藥合用以免發生高鉀血症，與噻嗪類利尿劑合用無需常規補鉀。
5、信達怡的劑量與用法
（1）高血壓患者：
·起始劑量：信達怡10mg,一天一次
·多數病人常用維持量：信達怡10mg，一天一次
·調整劑量間隔：1－2周
·對於少數病人，常用劑量無效時調整用量：信達怡20mg/日，一次或分二次服用；或信達怡10mgqd加用雙氫克尿12.5-25mgqd。
·最大推薦劑量：信達怡40mg/日
·難治性高血壓推薦用法：信達怡20mg2次/日加雙氫克尿25mg2次/日
·老年、肝硬化、輕中度腎衰患者：無需調整劑量
·以下情況起始劑量需減量：肌酐清除率<30mg/min：5mg/日qd開始，最大劑量10mg/日；
（2）充血性心力衰竭：
·起始劑量2.5mg/日，qd
·劑量調整間隔2－4周
·最大推薦劑量20mg/日
6、ARB(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)
ARB是最新使用的一類降壓藥物，其適應證與禁忌證同ACEI。用於對ACEI不能耐受的患者。注意事項見ACEI。
（1）常用品種：缬沙坦（代文）、氯沙坦(科素亞)、厄貝沙坦(伊貝沙坦、安博維、科蘇)、坎地沙坦(康得沙坦)、替米沙坦（美卡素）
7、α-受體阻滯劑
（1）常用品種：哌唑嗪、特拉唑嗪
（2）臨床應用指征：主要用於輕、中度高血壓；有改善脂質代謝異常和糖耐量異常的。
（3）作用：可減輕前列腺增生患者的尿路梗阻症狀。
（4）副作用
主要的副反應為體位性低血壓，尤多見於老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應用過程中應監測立位血壓。
（5）注意事項
①為防止體位性低血壓，首劑應減半，並在入睡前服用。
②隨療程延長易產生耐藥性，應根據血壓變化調整劑量。
（6）高血壓治療中的聯合用藥問題
①單種抗高血壓藥往往不能滿足多種降壓機制
②而增加單藥劑量，雖可稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高。
③因此提出：小劑量聯合治療原則
八、抗高血壓藥物聯合治療的途徑
1、處方臨時聯合
處方臨時聯合的優劣勢
優勢：因人而異（病情、經濟）；易於調整，有利於個體化給藥。
劣勢：不合理臨床聯合應用、不能達到協同降壓，反增加副作用；治療方案較復雜，病人服用不方便，降低依從性；費用較高（如：鈣離子拮抗劑+ACEI）。
2、固定劑量聯合
（1）處方固定聯合的優劣勢
優勢：配方合理時降壓療效增加，更易達到靶目標值；簡化治療；價格低廉。
劣勢：處方固定，不易調整
（2）國內已有的固定劑量復方制劑
復方卡托普利：卡托普利10mg氫氯噻嗪6mg
安博諾：厄貝沙坦150mg+氫氯噻嗪12.5mg
海捷亞：氯沙坦50mg+氫氯噻嗪12.5mg
降壓0號：利血平0.1mg、硫酸雙肼屈嗪12.5mg、氫氯噻嗪12.5mg、氨苯喋啶12.5mg、氯氮卓3mg
珍菊降壓片、復方羅布麻片等含中藥的降壓制劑
