冠心病藥物治療必須遵循的原則
主持人：您提到藥物治療效果不好可考慮換藥，有哪些指標來評價藥物治療效果？
袁晉青教授：一方面根據患者的症狀，一方面根據化驗檢查。比如吃藥期間患者仍然有反復的心絞痛發作或者症狀加重，就提示目前用藥效果不理想。在服調血脂的藥期間，監測血脂，不能良好控制或者不能達標，也提示用藥效果不好。如果冠心病患者合並高血壓，服藥期間血壓不達標，也是提示藥效不佳，需返院請醫生調整用藥或換藥。
主持人：您剛才說的這幾大類藥物，哪些藥物的哪些副作用需要患者關注？
袁晉青教授：硝酸脂類藥物最大的副作用是服用後會出現頭疼、面部潮紅，這跟藥物擴張血管的作用相關，通常大部分患者能耐受，慢慢適應後就沒問題。使用β受體阻斷劑這類藥物時，應密切觀察心率。在服藥期間心率不要低於50次/分鐘，過慢的心率對患者也不好。另外在服用這些藥物時要注意患者是否合並心髒傳導功能障礙，比如嚴重的心動過緩、病態窦房結綜合征或者房室傳導阻滯，應用合心爽、β受體阻斷劑都不適合。合心爽也不適合心功能不全的患者使用。
服用β阻滯劑時應關注心率變化
主持人：患者在應用β阻滯劑和血管緊張素抑制劑時，血壓會降得比較低，他們很擔心這樣會不會有危險？
袁晉青教授：冠心病患者的血壓控制目標值是不是越低越好一直有爭論，但是對於一些合並腦血管疾病的患者，血壓不宜過低，控制到130/80mmHg即可，繼續降壓未必給患者帶來更多的好處，反而可能帶來不必要的風險。所以血壓的控制目標不是越低越好，而是“達標”。冠心病患者的血壓達標值是130/80mmHg，至少應該保證控制在140/90mmHg以下。
使用β受體阻斷劑時，更應關注的是心率問題。β受體阻斷劑可以減弱心肌收縮率，減慢心率，降低心肌耗氧量。但心率控制不像血壓、血糖、血脂有達標值，心率沒有最佳指標，什麼樣的心率最好？對於冠心病心絞痛的患者，心率控制在60次左右就可以，過低患者會覺得疲乏，甚至有患者出現頭暈的情況。所以，在使用β受體阻斷劑時，患者應重點關注心率，不低於50次能夠耐受就行。如果心率降到50-60左右，患者不能耐受，可以隨時調整藥物劑量。比如一天吃兩次的藥物，如果心率偏慢特別是夜間睡眠心率更低，患者不耐受，可以停用晚間的藥物，這個應該根據每個患者的耐受情況采取個體化治療。
ACEI血管緊張素轉化酶這類的藥物，對於患者最大的副作用是干咳，發生率在3%—20%，有一部分患者在服藥期間干咳，甚至晚上咳醒，沒有其它原因時，我們會采用替代治療，比如換用沙坦類的藥物，這類藥物沒有咳嗽的副作用，降壓效果也不錯。
主持人：聽過一些學術報道稱，β受體阻滯劑如果患者能耐受，可以加到他能耐受的最大劑量。很多外地患者出院後回到當地，當地醫院沒有給他加這個量，這個治療劑量是不是應該與初始劑量保持一致呢？
袁晉青教授：β受體阻斷劑應用中有幾個困惑，一個是給藥的時間是不是越早越好？一般通常說如果耐受，24小時之內給藥。第二個困惑，是不是用藥時間越長越好？特別對於心肌梗死的患者，到底吃多長時間？生存曲線進入平台狀態，是不是停了別吃？第三個困惑，哪個β受體阻斷劑更好？是倍他樂克好，阿替洛爾好、還是比索洛爾好？目前，沒有關於這些藥物頭對頭的比較。第四個困惑，哪個極端人群更獲益，哪個極端人群不獲益？第五個困惑就是所謂的劑量問題。通常倍他樂克國外最多一天用到200毫克，氨酰心安國外最大用量用到100毫克。我的門診患者，大部分人倍他樂克用量是25mg，一天兩次，有的患者甚至12.5mg，一天兩次，有的甚至6.25mg，他們的心率大多控制在60次/分鐘左右。過去我們老主任有一個理念，覺得中國人對β受體阻斷劑的耐受比較差，跟外國人不一樣，可能外國人交感活性比較高。不同人群β受體阻斷劑的血藥濃度能相差4-20倍，所以β受體阻斷劑的治療因人而異。
我個人認為，不要追求倍他樂克的足夠劑量，而應該綜合考慮患者的耐受情況和藥物作用情況，服藥後使心率控制在60次/分鐘左右即可。如果患者治療前心跳總是八九十次，一下壓得太低患者不能耐受，稍微壓一壓，70次/分鐘左右也可以。我的門診患者中，倍他樂克的使用量，極少數患者一天超過50毫克，大部分患者一天50mg或者25mg的劑量就夠了。
我們說要讓這個藥淋漓盡致發揮作用，β受體阻斷劑要足量，包括ACEI的藥物足量，什麼叫足量？因人而異，對於這個患者，達到效果，發揮治療作用就叫“足量”。
主持人：β受體阻斷劑服用時間是否有要求，飯前、飯後還是飯中服藥對療效有影響嗎？
袁晉青教授：抗心肌缺血的藥物我們一般讓患者空腹吃，吃完藥半小時後去吃飯，就要是為了減少藥物對胃腸道的刺激，至於飯前、飯後對藥效學的影響，我目前沒有看到確實的研究證據。
主持人：有一些患者住院的時候血壓不高，平時在120/80mmHg左右，冠脈介入後醫生給開了ACEI類的藥物，吃了藥血舒張壓降到100mmHg左右。他們擔心，血壓不高為什麼還要吃這個藥物，對於恢復不會有不良影響？
袁晉青教授：ACEI藥物的使用，關鍵要看吃ACEI藥物的目的是什麼。患者覺得我血壓不高怎麼吃ACEI？我的心跳不快怎麼吃這個藥？
ACEI類藥物具有抗心絞痛、抗高血壓、抗心率失常、抗心衰的作用。我們用它哪個方面的作用，這一點很重要。ACEI的藥物臨床用的最多的是高血壓的治療，還有冠心病的治療，關鍵還要看ACEI的藥物用在這個患者身上到底處於什麼樣的目的。比如患者雖然血壓不高，但是這個患者是一個不穩定心絞痛或者心肌梗死或者得過心肌梗死同時心髒功能不太好，那麼ACEI的藥物對這類患者就是必要的。通常我們認為，使用ACEI的藥物時如果血壓不低於100mmHg，都是安全的。對於心肌梗死的患者，如果當時血壓在100mmHg以下，則不要使用ACEI類藥物。如果我吃藥期間110mmHg現在100mmHg了，可能劑量調整一下。ACEI的藥物用在心肌梗死和心衰的治療時，我們強調讓它淋漓盡致的發揮作用。多大的劑量合適？什麼樣的劑量最好？什麼樣的劑量不好？這些都是困惑。我們在開展循征研究時，所選擇的人群也是有限的，都是一個高選擇的人群，比如β受體阻斷劑對心肌梗死的患者好，它入選的患者僅僅占到心肌梗死整個人群中的15%，哪個極端人群不獲益，哪個極端人群更獲益？沒有更細化的證據證明。我們每個研究報告都有一個人群范圍，某個藥針對這個入選人群好，但是推開來整個大的人群中間是不是都好，人人服用了都獲益？不是的。這個肯定要因人而異，既尊重循證醫學的證據指南的建議，同時要強調個體化，這一點很重要。
主持人：還有一個患者說在網上查到硝酸酯類的藥物有耐藥的問題，這個怎麼理解？
袁晉青教授：早些年研究出現所謂硝酸酯耐藥的問題，少數患者會這樣。所謂的耐藥就是服藥以後效果不好了，一方面跟服藥的密度過密有關，一方面跟藥物代謝有關系。但是硝酸酯耐藥畢竟是少數人，增加劑量仍然是有效果的。對於一個患者比如在服藥期間突然間心絞痛加重或者症狀加重，不要輕易去判斷患者是不是耐藥，也可能是病情加重的表現。避免耐藥的發生，可以把服藥間隔放寬一些，不要過密，每隔六小時服藥一次。
主持人：有的患者服用波立維過敏，為什麼抗凝藥物還會過敏？
袁晉青教授：波立維這個藥物臨床上也確確實實見到過白細胞減少，血小板減少，有人甚至出現腹瀉或皮疹等過敏現象。為什麼出現血相的變化，確切的機制還不知道，包括變態反應的問題也很復雜，如果患者不能耐受只能換藥。
降酯藥物帶來的肝酶升高和肌酸激酶升高問題如何應對
主持人：患者對於降酯藥的使用也存在疑惑，有位患者提問：一直在用阿托伐他汀，轉氨酶升高，不知道該怎麼辦，能否自行停藥？停了以後，還用什麼藥物控制血脂？
袁晉青教授：他汀類藥物最主要的兩個副作用，第一個副作用是肝酶的升高，即谷丙轉氨酶或者谷草轉氨酶的升高。第二個副作用就是肌酸激酶升高引起的肌病。血液化驗可見肌酸激酶（CK）水平的增高，嚴重者可造成肌溶解。對於轉氨酶水平升高，如果不超過正常上限的三倍可以繼續服用降酯藥物，同時密切觀察肝功能。肌酸激酶水平升高，如果不超過正常上限的五倍可以繼續服藥，但如果患者在服用他汀藥物期間出現疲乏、肌無力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也要到醫院就診，甚至需停用他汀類藥物。對於降酯藥，重點觀察的就是這兩個副作用。
主持人：停用他汀藥物之後，如果再通過一段時間的監測發現這些指標回到正常，是不是還需要接著用他汀類藥物？
袁晉青教授：根據我們臨床經驗，發現他汀藥物發生這些副作用的幾率非常低，大概2%—3%的患者會發生轉氨酶水平升高，真正發生疾病甚至肌溶解的患者有0.2%左右，絕大部分患者都耐受良好。他汀類藥物給患者帶來的益處非常明確，一旦出現副作用，一是停藥觀察，第二可以換用其它類的降酯藥，一般都能得到很好的解決。
主持人：患者如何監測肌酸激酶的變化、肝功的變化，多長時間做一次生化檢查？
袁晉青教授：我們國家跟國外有區別，在美國已經不主張把激酶的監測、肝功的監測作為他汀類藥物治療期間的重要指標。但中國有一點特殊，因為我們國家是一個乙肝大國，我國的患者非常重視肝功的變化，對藥物的不良反應認知也存在誤區，所以肌酸激酶和肝功的監測還是必要的。一般情況，在服藥早期，我個人建議在服藥最初的三個月裡每月監測一次，如果沒有出現特殊的問題，以後每三個月甚至半年檢查一次，再穩定以後可以每半年查一次，一年做一至兩次的血液生化檢查即可。
