房顫抗凝藥物的決與擇

　　房顫是老年人的常見病，原因有很多，年齡本身就是一個因素。房顫最大的風險是缺血性卒中，也就是腦血栓。醫生會根據患者的情況評估腦血栓的風險，並進行預防性抗凝治療。

　　如何評估房顫病人的缺血性卒中風險？

　　首先要清楚的是陣發性房顫和持續性房顫患者同樣有缺血性卒中的風險。其次，評估缺血性卒中風險是要運用復雜的評分系統的。對每個房顫患者，醫生都會根據病史和醫療記錄，運用CHA2DS2-VASc風險評分系統，對患者未來缺血性卒中的風險進行評估。研究發現，運用以前的CHADS2風險評分評價出來積分很低的患者，沒有進行缺血性卒中的預防治療，但是後來發現，這些患者中缺血性卒中的發生率並不低，而這部分患者運用CHA2DS2-VASc風險評估時發現其缺血性卒中風險的評分也不低，是需要預防治療的患者群。因此，目前主要運用CHA2DS2-VASc風險評分系統來預測未來缺血性卒中的風險。

　　怎麼計算缺血性卒中風險？

　　兩個最大的缺血性卒中風險因素分別是卒中史和年齡（S2，A2），有過卒中史記2分，年齡超過75歲記2分，超過65歲記1分（A）。接下來就考慮是否合並糖尿病和周圍血管疾病，將根據病史各記1分（D，V）。因為研究表明女性缺血性卒中風險高，所以如果是女性記1分（Sc）。另外，如果合並心衰和高血壓，則各記1分（C，H）。總分2分及以上的患者就要接受抗凝治療。總分1分時是否抗凝治療目前有爭議。

　　也就是說，房顫的患者，如果同時合並上述的一個危險因素，就是需要接受抗凝治療的患者。

　　醫生不但評估房顫患者缺血性卒中的風險，還要評估應用抗凝藥物後的出血風險。

　　因為服用抗凝藥物有出血的可能，醫生在給以抗凝治療前還要應用HAS—BLED出血危險評分系統來評估患者的出血風險。HAS—BLED出血風險包括：高血壓1分（H），異常肝腎功能各記1分（A），卒中史1分（S），出血史1（B），INR值不穩定1分（L），年齡＞65歲1分（E），藥物和飲酒各記1分（D）。3分以上的患者是需要密切注意的患者。

　　缺血性卒中風險和出血風險哪個高？

　　有些患者不服用抗凝藥，是由於他們出血的風險高於缺血性卒中的風險嗎?這是一個被普遍誤解的問題，一些缺血性卒中風險高的患者其出血風險也高，但淨平衡仍然是缺血性卒中的風險大，因此最終需要接受治療。而醫生可能會更多關注抗凝患者的出血事件，因此，有出血傾向的患者很可能會失去預防缺血性卒中的治療機會。其實，患者本人在決定治療時的態度是非常重要的，事實是這樣的，不抗凝治療一定有血栓形成，而抗凝治療較少出現出血事件。

　　阿司匹林安全有效嗎？

　　目前阿司匹林仍然有一個廣泛的應用群體，這裡其實是存在著一個誤區的，無論醫生還是患者都有人認為，對於預防缺血性卒中的風險，阿司匹林和華法林作用相當，而安全性方面阿司匹林優於華法林。因此，對於缺血性卒中風險相對低的患者，如CHA2DS2-VASc1分或0分，多數醫生會給以阿司匹林治療，甚至對於缺血性卒中風險相對高的患者，也有醫生因為擔心出血的並發症而給以阿司匹林治療，認為給予阿司匹林的風險不是微不足道的。但是，我們有證據如BAFTA試驗說明，在房顫患者中，不僅阿司匹林預防缺血性卒中的作用不及華法林，出血的風險也不低於華法林，尤其對於老年患者。事實上，阿司匹林預防缺血性卒中的風險並不是那麼好，而出血的風險也是不能忽略的。

　　口服抗凝藥有哪些？

　　首先我們必須認識到，在過去，預防缺血性卒中的藥物只有華法林，而在今後的幾十年裡我們除了華法林，還有更多的選擇，這是一件好事。華法林被認為是有效的預防缺血性卒中的藥物，但是由於需要頻繁地監測INR等指標，以及頻繁地調整劑量，給臨床帶來不便。近幾年，一些新型口服抗凝藥物問世，並先後在臨床中應用，體現出了有效性和方便性，這些藥物包括達比加群、阿哌沙班、利伐沙班等，既能顯著降低缺血性腦卒中及全身性栓塞的事件，在出血的發生風險上也不高於或低於華法林，這是一個重大的進步。

　　因此，對於房顫患者，只要未來有發生缺血性卒中的風險就應該接受抗凝治療，而選擇合適的抗凝藥物是非常重要的。

　　(實習編輯：譚超堂)