急性冠脈綜合征(ACS)是冠狀動脈粥樣硬化性心髒病（冠心病）中最為嚴重的臨床類型，主要包括了不穩定型心絞痛、急性非ST段抬高心肌梗死和急性ST段抬高心肌梗死。其發生機制與冠狀動脈（冠脈）內斑塊糜爛及破裂、血栓形成、血管痙攣等多種因素有關，其中不穩定斑塊的破裂及血栓形成為ACS的主要發病機制，它可以造成冠脈管腔完全性及不完全性閉塞，從而引起嚴重的臨床後果。因此除了抗凝、抗血小板及血運重建治療外，穩定斑塊治療也是ACS治療的關鍵環節，及時給予患者有效的調脂治療可以穩定斑塊、抑制斑塊的進展，從而進一步緩解病情，改善患者預後。
他汀類藥物的發現是冠心病防治史上的新紀元和裡程碑，是目前研究最為透徹且經大量循證醫學研究證實的調脂藥物。它不僅可以安全有效地降低血清總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平，升高高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），並且還具有抗炎、抗氧化等多效性特點。國際上眾多隨機、雙盲、多中心、長期隨訪臨床試驗的結果均已表明，積極地調脂治療可以有效防治冠心病，他汀類藥物已成為冠心病一、二級預防的基礎治療。本文就調脂治療在ACS領域的應用及其進展做一概述。
首先，過去的20多年間，我們對於ACS的發病機制有了更為深入的認識，發現其病理生理機制主要系易損斑塊的破裂及血栓形成所致。因此，僅對ACS患者給予抗凝、抗血栓、抗缺血及血運重建治療並不能完全避免心血管事件的再發，積極地調脂及穩定斑塊治療對於ACS患者有著極為重要的意義。而他汀類藥物由於其獨特的優越性（調脂及抗炎、抗氧化等多效性）在ACS治療領域日益受到重視。對於ACS患者的調脂治療，除了要遵從指南的建議使得血脂達標外，目前更加重視強化他汀治療。所謂他汀治療，通常是指通過使用相對強效或大劑量的他汀類藥物，把TC或LDL-C水平降到公認的目標水平或以下。多項強化降脂的大型循證醫學研究所用的藥物，如阿托伐他汀80mg/d、瑞舒伐他汀20-80mg/d、匹伐他汀4mg/d及氟伐他汀80mg/d，即法定批准臨床使用的最大劑量。
換言之，強化降脂實際上就是用盡可能大的劑量把TC或LDL-C水平降到目標水平或更低。目前對於強化降脂的最佳起始治療時間、劑量及持續時間尚無明確標准。由於他汀類藥物除調脂作用以外，還有抗炎、抗氧化，改善內皮功能、免疫調節及抗血栓等多效性，而且這些多效性均起效迅速，可發揮穩定斑塊作用。因此從理論上而言，啟動他汀類藥物強化治療應該盡可能早，在沒有禁忌症或患者不能耐受情況下，應使用最大劑量並盡可能維持致疾病處於穩定狀態。而且目前大多數臨床研究也已證實，對於ACS患者來說，無論LDL-C基線水平如何，強化他汀啟動的時間越早越好，並且要足量及相對長程使用。PROVE-IT和IDEAL-ACS研究則提示，近期心肌梗死患者應該長期堅持強化他汀治療至少2年，其結果表明強化調脂治療較常規他汀劑量治療可以更為顯著地改善患者預後，預防心血管事件的發生。
其次，盡管調脂治療及他汀類藥物的臨床地位已被人們肯定，但在幾個大型臨床研究中，大劑量他汀類調脂藥物的強化降脂也提醒我們注意治療中的安全問題：
(1)A-Z期研究(AtoZ)：為隨機、雙盲、平行的對照研究，納入非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）患者。研究提示對於NSTE-ACS患者，早期大劑量強化治療與推遲使用常規劑量他汀類藥物治療相比未見更多益處。
(2)PROVE—IT研究：為隨機、雙盲研究，共納入4162例ACS患者，分為標准組和強化組。結果顯示強化組與標准組臨床事件發生率降低的程度無顯著性差異。安全性分析顯示，強化組的安全隱患及經濟負擔明顯增高，轉氨酶水平增高的發生率明顯增多。PROVE-IT研究結果提示，對於強化調脂是否適用於血脂水平不高或輕度增高的ACS患者還需進一步探討。由於中國肝功能異常者較多，且東方人群的身高、體重均比西方人群低，對大劑量他汀治療的耐受性可能更差，更需引起臨床醫師注意。
(3)中國冠心病二級預防研究(CCSPS)，該研究中患者LDL-C水平僅降至102mg/dL，但臨床事件仍明顯降低，是否因東西方人群在飲食習慣、生活方式及冠心病的發病率和遺傳基因等方面有諸多不同雖不得而知，但照搬國外經驗也非完全合理。對於國人，他汀類藥物的效果似乎比較顯著，似乎並不需要將LDL-C降得更低，也能有效減少心血管事件，確切證據尚待進一步研究。
另外，對於不同種類的他汀類藥物，其劑量強化帶來的獲益是否相同也是值得引起我們注意的一個問題。從理論上講，等效劑量的強化他汀治療應該能夠獲得同樣的效果。但事實上，由於不同他汀的特性不同及降脂幅度、不良反應之間的差異，他汀之間也存在著明顯差別。
眾所周知，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀及匹伐他汀可歸類於強效他汀，其它種類他汀較上述三者均有差距。但截至目前，強化他汀治療的研究限於阿托伐他汀、辛伐他汀和瑞舒伐他汀三種，期待更多的相關研究問世。
在強化他汀治療領域阿托伐他汀的臨床證據最為豐富，其有效性和安全性已被多項研究所證實。關於臨床硬終點的研究包括TNT、IDEAL、GRACE、AVERT等證實強化阿托伐他汀治療可有效減少冠心病患者心血管事件發生，而MIRACL、ARMYDA、NAPLES、PROVE-IT研究則證實了ACS患者可從強化阿托伐他汀治療中獲益。對於辛伐他汀，SEARCH研究比較了強化辛伐他汀治療(辛伐他汀80mg)與常規劑量辛伐他汀(辛伐他汀20mg)對穩定性冠心病患者的安全性和有效性，結果發現，強化辛伐他汀治療使LDL-C水平進一步降低0.35mmol/L，且主要冠脈事件、腦卒中和血運重建風險降低6%，但強化辛伐他汀治療組肌酶升高的比例明顯增高，大劑量辛伐他汀的安全性問題引發強烈關注，在2010年3月，美國食品藥品監督管理局（FDA）更是對強化辛伐他汀治療的安全性發布警告。
JUPITER研究探討了瑞舒伐他汀在冠心病一級預防中的有效性和安全性。研究共納入17802例LDL-C正常、CRP輕度升高的受試者。結果發現，與安慰劑比較，瑞舒伐他汀20mg/d可顯著降低LDL-C達50%，同時使主要終點事件發生率降低44%，全因死亡率降低20%；而且與安慰劑比較，瑞舒伐他汀20mg/d不良事件發生率並無明顯增加。基於該研究結果，FDA批准瑞舒伐他汀用於血脂水平正常、hs-CRP升高的高危心血管疾病風險人群的一級預防。
雖然瑞舒伐他汀是目前已知降LDL-C效果最強的他汀，但目前尚缺乏大劑量瑞舒伐他汀治療在冠心病二級預防及ACS患者中的大規模臨床研究報道，僅有一些小規模臨床試驗提示瑞舒伐他汀強化治療可以減少ACS患者PCI術後心肌梗死的發生，如韓國一項入選了445例ACS患者的研究提示，與對照組相比，術前單劑瑞舒伐他汀40mg可以減少PCI術後心肌梗死的發生，並能減少術後30天及1年心血管事件的發生。
因此，對ACS患者來說，強化他汀治療不單純是指增加他汀的劑量，還涵蓋了強化他汀的早期、足量和長期應用之基本內涵。臨床實踐中還應考慮個體化治療，重視其安全性及他汀的耐受性。在國人中使用大劑量他汀類藥物對象、種類、療程均缺乏可靠證據。因此，實際應用時更應慎重，不能盲目照搬國外研究結果及指南，需要在國人中進行大規模的臨床試驗以獲得證據支持。同時應重視他汀的種類差異，選擇有臨床證據的強效他汀，以最大限度減少心血管事件發生。
