非阻塞性冠狀動脈疾病引起的心絞痛在臨床上，尤其是在女性患者中極為常見。其主要類型為心外膜冠狀動脈痙攣性心絞痛和微血管性心絞痛（包括微小冠狀動脈痙攣、微小冠狀動脈功能紊亂和其他原因心肌缺血），在非ST段抬高型急性冠脈綜合征中的發病率約15%，其有害心血管事件（包括心肌梗死、休克、充血性心力衰竭和死亡）的年發生率高達2.5%。
微血管性心絞痛被認為是非阻塞性冠狀動脈疾病的女性患者持續出現胸痛症狀及體征的主要原因。全世界多項隊列研究的結果均表明這一功能性疾病的預後並不像原先認為的那樣良好。雖然醫學界對微血管性心絞痛進行了廣泛研究，但目前對其認識尚處於起步階段，其發病機制仍未完全明確，其臨床特點與客觀診斷及評估標准仍有待進一步的研究與臨床認證。
微血管性心絞痛的發病機制
目前人們對微血管性心絞痛的發病機制了解不多，其中最廣為接受的是冠脈微循環系統的結構和功能紊亂，內皮依賴性的微血管舒張反應受損，血管平滑肌收縮反應性增高。此外，冠脈微循環系統的血管舒張因子與收縮因子水平失衡、血液粘稠度增加及血液流變學的變化、心髒自主神經系統功能紊亂、氧化應激反應和慢性炎症反應也在其發病過程中起著重要作用。
微血管性心絞痛的臨床特點
1986年Cannon等提出微血管性心絞痛具有勞力性胸痛、有心肌缺血證據且冠狀動脈無顯著狹窄等特征。隨著研究的深入，最新的觀點認為微血管性心絞痛的臨床特點包括：①典型的勞力性胸痛發作；②有心肌缺血的證據：胸痛發作時有ST段壓低或心電圖/超聲心動圖/核素灌注心肌顯像負荷試驗陽性；③冠脈造影未見明顯狹窄（任意一支冠脈主支均無≥50%的狹窄）；④麥角新鹼或乙酰膽鹼激發試驗結果陰性。
微血管性心絞痛的診斷
非阻塞性冠狀動脈疾病的診斷方法包括以下4種：麥角新鹼或乙酰膽鹼激發試驗是內皮依賴性冠狀動脈反應試驗，可以評估內皮功能和冠狀動脈痙攣；與之相反的，應用三磷酸腺苷激發試驗評估冠脈血流儲備反映的則是非內皮依賴性的冠狀動脈舒張情況，對鑒別非阻塞性冠狀動脈疾病中的微小冠脈功能有著重要意義；而冠狀動脈循環系統內的乳酸生成增多是心肌缺血的明確指征，在冠脈造影過程中測定主動脈根部及冠狀動脈窦內的血乳酸水平變化可以評估心肌缺血的情況；另外，血管內超聲可以評估冠狀動脈血流量從而幫助我們實時監測冠狀動脈內的血供變化情況。
由此，有學者提出微血管性心絞痛的診斷方法如下（表1）：
對冠狀動脈造影未見明顯狹窄性病變的患者進行麥角新鹼或乙酰膽鹼激發試驗，如在冠脈任意一支主支上誘發血管痙攣性狹窄達90%以上即可診斷心外膜冠狀動脈痙攣。
對未誘發出心外膜冠狀動脈痙攣的患者應行冠脈內乳酸測定及血管內超聲評估冠脈內血流情況。如冠脈內乳酸增多且血管內超聲顯示冠脈內血流量下降，並伴有類似平時的胸痛症狀發作及心電圖的缺血性改變，可明確診斷為微小冠狀動脈痙攣；而對冠脈內乳酸生成增多但血管內超聲顯示冠脈內血流量無明顯下降的患者可診斷為非典型性缺血性心髒病。
對未誘發出心外膜冠狀動脈痙攣且冠脈內乳酸無明顯增多的患者，則應進一步行三磷酸腺苷誘導的冠脈血流儲備量檢查及核素灌注心肌顯像負荷試驗。如結果異常可明確為微小冠狀動脈功能紊亂，從而診斷為非典型性缺血性心髒病；如結果正常則可明確該患者無缺血性心髒病。
微血管性心絞痛的治療
對微血管性心絞痛的治療，主要目的是控制症狀發作，改善生活質量，減少住院次數，提高生存率。由於其發病機制復雜且尚未完全明確，目前國際推薦的是聯合治療方案，包括改善生活方式、緩解胸痛症狀、減少胸痛發作和改善內皮功能等。
⑴改善生活方式
減輕體重；戒煙限酒；盡量堅持每天30分鐘以上適度的體力鍛煉；減少攝入飽和性脂肪酸及膽固醇；多攝入可降低低密度脂蛋白膽固醇水平的食物（如植物甾醇及可溶性纖維等）；采用可改善血管內皮功能、抑制機體氧化應激反應的地中海式飲食（包括以橄榄油為主要烹饪用油，多進食魚類少進食紅肉，大量進食未經加工的新鮮蔬菜與水果等）。
⑵緩解胸痛症狀、減少胸痛發作
包括避免胸痛發作的明確誘因；發作時使用短效硝酸酯類藥物緩解胸痛症狀；以及慢性穩定期的症狀控制治療。
①β受體阻滯劑：可以有效減少微血管性心絞痛的發作頻率和嚴重程度，而兼有α受體阻滯作用的β受體阻滯劑（如拉貝洛爾、卡維地洛、奈比洛爾）經證實可以改善冠脈血流儲備，更應優先選用。
②鈣離子拮抗劑：與心外膜冠狀動脈痙攣性心絞痛不同，有比較研究結果表明其對微血管性心絞痛的症狀控制遠不如β受體阻滯劑有效，因此其應用存在爭議。但最近的研究傾向於支持鈣拮抗劑的應用。
③硝酸酯類藥物：舌下含服硝酸酯類藥物對大約50%的微血管性心絞痛均有效，其長效制劑與β受體阻滯劑聯用更可以減少80%的微血管性心絞痛發作。值得注意的是，由於硝酸酯類藥物耐藥性的存在，其應用受到空窗期的限制。
④尼克地爾：可抑制缺血心肌的鈉離子內流，改善鈉鈣離子的平衡，從而緩解心絞痛症狀。其獨特之處在於對血壓、心率等血流動力學指標沒有明顯影響，可與前述藥物聯合應用於難治性心絞痛患者。
⑤氨茶鹼和腺苷前體：已證實有效但其副作用明顯。
⑶改善內皮功能
①阿司匹林：血管內超聲結果證實很高比例的微血管性心絞痛患者存在動脈粥樣硬化，因此，阿司匹林作為心血管事件的二級預防用藥應推薦給微血管性心絞痛患者使用。
②他汀類降脂藥：可以降低白介素-6、C反應蛋白、內皮素-1等炎症因子的水平，從而抑制炎症反應對內皮功能的損傷，從而改善冠脈血流儲備，提高患者的運動耐量，並減少心絞痛的發作。
③血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑：可以降低血壓並抑制炎症反應、改善內皮功能，減少微血管性心絞痛患者症狀的發作，提高其運動耐量並改善其冠脈血流儲備。
⑷其他相關治療
①三環抗抑郁藥物的使用：具有抑制M型乙酰膽鹼受體、H1及H2組胺受體、鈉鈣離子通道受體等多種受體及抑制5-羟色胺和去甲腎上腺素的重吸收等多重效應，應用於有異常心髒傷害性感受的心絞痛患者。
②體外反搏：可減少87%的微血管性心絞痛發作；其機制包括增加心肌灌注和改善內皮功能。
③脊髓刺激：植入脊髓刺激裝置，可能有硬膜外膿腫形成、出血、神經損傷等並發症，僅用於有異常傷害性感受的難治性心絞痛患者。
④自律性訓練：控制自身的憤怒情緒和應激感受，調控自主神經系統功能，改善焦慮狀態，控制心率和血壓，從而控制症狀發作並改善生活質量。
綜上，目前對微血管性心絞痛的有效治療方法很多，追尋其最佳治療策略仍有待於進一步大型隨機臨床試驗的結果。
