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合理選用抗心絞痛藥物

    較常見的是典型心絞痛、又稱穩定型心絞痛。患者冠狀動脈粥樣硬化、心肌供血減少,常在勞累或情緒激動時發作,但安靜時並無症狀。變異型心絞痛較少見,多在夜間或清晨醒來時發作。冠狀動脈無病變或只有輕度98樣硬化,系冠狀動脈痙攣所致。還有一種叫不穩定型心絞痛,就是既有冠狀動脈粥樣硬化,又有動脈痙攣,是兩者合並作用所致。

  治療心絞痛的藥物有:

  (1)硝酸酯類化合物:如硝酸甘油、消心痛,療效可靠,作用迅速,對上述三種心絞痛都能適應。

  (2)β—受體阻滯劑:如心得安,主要是通過它的減慢心率、降低心肌收‘縮力的作用來減少心肌需氧量,達到治療心絞痛的目的。這類藥只適用於穩定型心絞痛,不穩定型者慎用,變異型者禁用。

  (3)鈣通道阻滯劑:如異搏停、心可定等,對上述三種心絞痛都有效。以變異型心絞痛療效最佳,常為首選藥物。對伴有充血性心力衰竭的病人,療效更為滿意。

  長期服用硝酸甘油等抗心絞痛藥物,易產生耐藥性,療效會愈來愈差。若合用其他抗心絞痛藥物,則能防止或推遲耐藥性產生。

  (1)硝酸酯類與p—受體阻滯劑合用。常用的是心得安,每次lO一40毫克,加硝酸異山犁醇酯每次5毫克,每B3—4次。兩藥合用,可加強療效,互相抵消不利的副作用,但兩藥都有降壓作用,要經常測血壓。若發生低血壓可導致心肌缺血缺氧,誘發心肌梗塞。

  (2)鈣通道阻滯劑與B-受體阻斷劑或硝酸酯類合用。比較合理的方案是異搏停與硝酸甘油合用,硝苯呲啶與心得安合用。由於鈣通道阻滯劑對心髒和血管作用強弱不一,與其他抗心絞痛藥物合用需謹慎。如異搏停與心得安合用,會造成心力衰竭;硝苯呲啶與硝酸甘油合用。會產生低血壓。除了正確選藥、合理聯合用藥外,服用藥物講究科學、合理也很重要。

  硝酸甘油開始使用應小劑量,如0.15毫克或0.3毫克舌下含服,老年病人首次用藥0.25毫克已足夠。服用時宜取坐勢,因站立服用可能產生體位性低血壓而昏倒,平臥服用可因回心血量增加而使作用減弱。本藥宜隨身攜帶,發作時立即合服。最好在出現心絞痛症時作預防性服藥。如l片不能緩解,隔1分鐘可再用1次,但若連用3片扔無效,宜請醫生診治。服用後,若沒有舌尖麻刺或燒灼感,或合服後無頭脹感,說明藥物已經失效。一般抗心絞痛藥放置3—6個月應更新。藥片宜保存在有色玻璃瓶中。

  服用心得安也應先從小劑量開始,如10—20毫克1次,每日4次,無效時逐步增加劑量,直至達到滿意療效為止,以免發生中毒。同時,不可突然停藥,應逐漸減少劑量,直到停藥,以免發生意外。

  硝苯呲啶舌下給藥,應比口服的劑量小,否則易發生低血壓,加重心絞痛。

  異搏停,對心功能不全伴有肝髒疾病(如肝硬化、肝郁血)者來說,服用劑量應減少,以免加重心功能不全。

  心絞痛發作時需立即用速效藥治療。在緩解期一般用長效藥,以預防發作。長效藥有以下數種:

  (1)硝酸戊四醇酯:有片劑,每次10毫克,每日3次,用藥後l小時起效,、作用可持續4—5小時,副作用小,適用於防止心絞痛復發。

  (2)心得安:對勞力型心絞痛療效甚佳,常與硝酸酯類合用,以加強療效。常用量為每次10毫克,每日3次口服。

  (3)心痛定(硝苯呲啶):口服片劑每次5—10毫克,每日3次。本品在急、需時,也可舌下含化,數分鐘就可起效,不良反應輕微,,少數病人有日干、頭痛、惡心、食欲不振、舌根麻木感。

  (4)硫氮革酮:對老年缺血性心髒病患者有良好效果,也用於運動性心絞痛及陳舊性心肌梗塞引起的心絞痛。一般劑量,每次1—2片,每日3次口服。服藥時藥片不能嚼碎。本品可長期服用,但長期服用後不可突然停藥,以免發生反跳。副作用有頭痛、眩暈、胃部不適等。

  (5)異搏定:口服半小時起效,作用維持6小時。每次口服40—80毫克。每日3次。可逐漸增至每日240—360毫克。

  (6)潘生丁:口服每日3次,每次25—50毫克(1—2片),飯前l小時服。在症狀改善後。可改為每日50—100毫克(2—4片),2次分服。副作用有頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、腹瀉等。

  其他尚有尼卡地平、心可定、脈導敏、乙胺碘吱酮及小劑量阿司匹林等,均可試用。

  現在臨床上有許多治療冠心病的有效中成藥,如冠心蘇合丸、復方丹參片等。臨床上大量使用的結果表明,這類藥物能夠有效地緩解心絞痛的發作,而且沒有硝酸甘油片所引起的頭脹、頭痛、頭暈等不良反應,為許多病人所喜用。但有些病人長期連續服用這些藥物,認為這樣才會有效地預防心絞痛發作或心肌梗塞的發生。從祖國醫學理論來看,冠心病屬於胸痺、心痛等症的范疇,其發病機理在於氣血瘀滯,閉阻胸陽、不通則痛。而使用冠心蘇合丸的目的在於芳香開竅以止痛,使用復方丹參片有活血化瘓的作用,只要在心絞痛急性發作時將其1—2粒放在舌面上含化或咬碎後馬上吞咽,可以在半小時內收到效果。起效時間雖比硝酸甘油片稍遲些,但持續發揮作用的時間比較長。當病人在一段時間內心絞痛發作比較頻繁,可以每日3次連續服用冠心蘇合丸或復方丹參片,療程長短因人而異。對於控制心絞痛的頻繁發作,減少心肌梗塞的發生有一定的作用。但冠心蘇合丸等屬於救急的藥物,因此,當心絞痛緩和下來,疼痛發作的次數減少之後,則應改用其他藥品。對於一般比較輕的冠心病,更不宜長期連續服用這些藥物。因為冠心蘇合丸含有乳香、冰片、檀香、青木香、蘇合香油等成分,復方丹參片含有丹參、三七、冰片等,雖然止痛效果迅速,但多用久用會耗傷人體的氣血,對病情不利。

  需要指出的是,冠心蘇合丸的藥性偏溫,屬“溫開”的芳香開竅藥物,因此對於冠心病病人證實屬寒痺者最合適。如是屬於熱痺型的病人,則.需更加服大補陰丸或知柏地黃丸等養陰藥物,以免出現唇舌干燥、心煩、口渴、喉痛、便秘等“火氣”現象。乳香、蘇合香、冰片之類還對人體的消化道粘膜有一定的刺激作用。因此,冠心病人兼有食道炎、各種胃炎、胃與十二指腸潰瘍病時,不宜服用。

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