急性右室心肌梗塞

    [ 臨床特點]
    以前認為右室梗塞無重要的臨床意義，加之單獨出現的右室梗塞較少見(占3％)，因此，到目前為止尚無統一的診斷標准， 所以臨床診出率很低(尚不及5％)，漏診率很高。實際上右室 梗塞並不少見，我們的一組76例老年急性心肌梗塞病人，其中 下壁、正後壁、室間隔梗塞33例(正後壁6例、室間隔5例) 中合並有右室梗塞者14例，占42．4％，與屍檢資料下壁或正後 壁或室間隔心梗有24％—50％的病例合並右室梗塞相符。可見 右室梗塞並非少見，其臨床特征如下：
    1．心絞痛與左室梗塞相同，但老年人無痛的較多，約為1／2-2／3；對無痛或疼痛不典型，應予以注意。
    2．並發傳導阻滯及室性心律失常的老年患者較多，前者與多並有下壁或後壁梗塞有關。
    3．靜脈壓升高，頸靜脈充盈及Kussmon征陽性；嚴重者肝髒腫大並有觸痛、肝頸靜脈回流征陽性及下肢水腫。
    4．肺部聽診無哕音(有慢支及肺部感染者例外)，x線胸片肺部無淤血改變。
    5．低血壓或血壓比平時偏低，並可伴有周圍循環不良，嚴 重者可出現休克，即四肢厥冷、皮膚蒼白、脈細弱、血壓下降、少尿及意識障礙。
    [診斷要點]
    1．心電圖改變：是診斷右室梗塞的主要可靠手段，有以下兩方面表現：
    (1)右胸導聯ⅴ3R、ⅴ4R、ⅴ5R呈Qs波型，其中以ⅴ4R更為重 要，ST段抬高≥0．1mⅴ及ST--T動態改變是診斷右室梗塞的可靠 指標。但應注意這種ST段改變儀發生在急性右室梗塞的早期，持 續時間有1／2的患者在10小時內恢復，臨床上易漏診。
    (2)STⅢ>STⅡ：因為右室梗塞多與下壁梗塞同時發生，故 當下壁梗塞時bT段抬高幅度STⅢ>STⅡ，可用來診斷右室梗塞 的指標，因為下壁梗塞合並右室梗塞時，主要累及下壁右側(Ⅲ 導聯+120°)，而下壁梗塞不合並右室梗塞時，主要累及下壁左 側(Ⅱ導聯+60°)，故下壁梗塞合並右室梗塞時STⅢ>STⅡ。且 此種ST段抬高持續時間較長，平均可達3-4天，比右胸導聯 ST段抬高恢復得晚，是較易捕到的右室梗塞的心電圖改變。
    2．心肌酶譜升高並符合心肌梗塞演變曲線。
    3．臨床表現，同上述的臨床特征。
    [治療原則]
    右室梗塞的一般治療，如休息止痛、充分給氧、心電監護等與左室梗塞相同。另有以下幾點特殊治療原則：
    1．擴容治療：擴容的目的在於增加血容量，提高右房及右室的充盈壓，增加肺血流量回升，從而提高左室充盈壓，增加排 血量，以糾正右室梗塞後引起的低血壓或休克。根據低血壓或出 現休克決定輸液量，一般補給低分子右旋糖酐、葡萄糖液及生理 鹽水。有條件時最好間斷進行血液動力學監測指導輸液量；若無 監測條件可依靠血壓、心率、休克改善狀況、肺部哕音作為治療 的判斷指標。
    2．血管擴張劑：一般選用平衡性血管擴張劑，如硝普鈉，可減輕心髒前後負荷，增加心排血量，以50mg加10％C·S500ml 內，每分鐘0．5—3ug/ug/kg滴注。忌用硝酸甘油，因為該藥對靜脈 系統擴張作用較強，可進一步降低血容量。
    3．正性肌力藥物：選用多巴酚丁胺或多巴胺，以增加左室收縮功能及排血量，劑量不宜過大，以免加速心率，增加周圍血 管阻力減少心排血量。一般不主張應用洋地黃制劑。
    4．利尿劑：一般不主張用，以免降低血容量及左室充盈壓、加重休克。
    5．矛盾的治療原則：即雖有心功能不全、靜脈壓升高但需 大量輸液；雖有水腫、少尿，但不用利尿劑；雖有急性心肌缺 血，但不用硝酸甘油；雖有心輸出量下降，但不用洋地黃類藥物。