心力衰竭是老年人中的常見病、多發病，隨著人口老齡化的加劇，心力衰竭的發病率不斷上升，據統計，我國65歲以上的老年人慢性心力衰竭的患病率為1.3%［1］，是造成老年人死亡的常見原因之一。因此，熟悉和掌握老年人心力衰竭的臨床特點與護理，有利於早發現、早治療。本院2006年1月至2008年1月共收治老年心力衰竭患者92例，其中19例誤診，誤診率為20.6%。現將護理體會總結如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組患者92例，男55例，女37例；年齡60～89歲，平均（70.1±7.2）歲。均符合framingham的心力衰竭診斷標准［2］。心力衰竭分型：全心衰26例，右心衰28例，左心衰38例。心力衰竭病程3個月～12年，平均（5.2±4.3）年。住院次數：1次16例，2次21例，3次以上55例。
1.2 病因 本組以原發病為主要病因，其中冠狀動脈硬化性心髒病、高血壓性心髒病、肺源性心髒病是主要原因。單一疾病致心力衰竭者12例；合並2種疾病36例，3種以上疾病44例。隨著年齡增長，各器官功能衰退亦是造成心力衰竭加重的原因之一。基礎疾病：患者多有一種以上的基礎疾病，患有慢性支氣管炎18例：冠心病36例；糖尿病28例；高血壓42例。心力衰竭的誘因：上呼吸道感染26例，房顫18例，過度勞累或情緒激動9例，其他39例。
1.3 臨床表現 胸悶、心悸、憋喘、端坐呼吸、需高枕臥位36例；咳嗽、吐白色泡沫痰或白色黏稠痰、痰中帶血絲28例；上腹部飽脹不適、食欲缺乏18例，惡心、嘔吐9例；少尿、水腫8例；發熱12例，頭痛、頭暈、煩躁、失語9例，胸痛8例，消瘦6例。
2 臨床特點
2.1老年人因惱血管硬化及腦供血不足，記憶力差，病史常陳述不清，同時常伴有全身多種疾病存在，致使臨床症狀錯綜復雜，而心力衰竭症狀往往不典型［3］。
2.2老年人在腦血管硬化的基礎上，由於心力衰竭加重腦供血不足，導致腦神經細胞缺氧及機能減退，可出現各種神經精神症狀，而疲乏、無力或頭暈常是老年人心力衰竭最早出現的症狀，亦可出現表情淡漠或煩躁不安、神志恍惚、嗜睡等症狀。
2.3由於心力衰竭所致胃腸道出血與低氧血症，可表現胃納差，上腹脹痛不適或惡心、嘔吐等消化道症狀，甚至可出現上消化道出血，臨床極易誤診消化道疾病。
2.4大多數患者出現輕咳、氣促及肺底移動性啰音，是急性左心衰及肺淤血早期表現。臨床注意與老年人慢性支氣管炎、肺氣腫相混淆［4］。
2.5老年人免疫機能低下，症狀多樣，反復發作，且病情變化快，應結合臨床征象全面分析，心律失常、輸液、勞累、情緒激動、電解質紊亂常為誘發因素。
3觀察與護理
3.1減輕心髒負荷；在日常生活中老年人都會根據自己的年齡、能力、心髒功能等作一些自己能承受的工作，所以一般不會導致心功能不全。當患者出現心功能不全時護士應注意限制患者的活動，輕度心力衰竭可室內活動，心力衰竭較重時，應嚴格臥床休息，保持大便通暢，液體點滴速度不宜過快，15～20滴/min ，每天輸液總量不宜超過1000～1500ml。要教育患者不要作超能力的體力活動，當心力衰竭表現改善後，方可逐漸根據自身情況恢復體力活動。
3.2飲食指導；由於心力衰竭，患者悶氣，活動量減少，消化功能差，同時消化道存在不同程度的淤血，故而導致食欲減退。此外，鈉鹽攝入過多，可加重心衰。因此護士應向患者講解飲食與疾病轉歸的關系，勸其進食應清淡、低熱量、不產氣、營養價值高、易消化的半流飲食，少量多餐。根據病情適當控制含鈉食物，以防鈉鹽攝入過多致體液潴留而增加心髒負擔。當食欲好轉後，進食不宜太快，避免過飽、腹脹而加重心髒負擔，注意保持大便通暢。
3.3控制感染；老年心力衰竭反復發作多為感染誘發加重。護士應嚴格執行無菌技術操作。加強病房管理，做好室內空氣消毒。使用抗生素觀察用藥後反應、療效、不良反應等。對咳嗽咯痰多的患者要經常協助患者翻身拍背，對重病體弱痰液粘稠者可給予霧化吸入或吸引器吸痰，避免墜積性肺炎的發生。對氧氣濕化瓶及管道應嚴格消毒後晾干備用，干燥保存，使用中的氧氣濕化瓶每天消毒，濕化液每天更換滅菌水。
3.4病情觀察
3.4.1陣發性夜間呼吸困難是老年人心血管病患者常見的症狀，不少患者對此已習慣，能耐受短時間的缺氧，所以在輕度發作坐起後呼吸困難漸緩解，就不願麻煩他人，此時護士應重視預見性護理，要耐心、細心的詢問，給予高枕臥位，吸氧或按醫囑給利尿劑、解痙劑或鎮靜劑。
3.4.2咳嗽多在活動時或夜間平臥時為重，休息或坐起後減輕，可能為肺循環淤血，肺毛細血管血量和壓力增高引起。咳血痰可能為肺動脈高壓引起支氣管內膜微血管破裂所致。因此，咳嗽是心力衰竭早期症狀之一，常出現於心力衰竭其他征象之前。
3.4.3心率增快可能是心功能不全的先兆，如心率加快超過平時20次/min以上並伴有呼吸困難者，應作早期心力衰竭的處理。如有房室傳導阻滯或用洋地黃制劑的患者不能以以上標准，應作全面觀察。
3.4.4頭暈、疲乏或無力，常是老年人心力衰竭首發症狀，甚至出現神志恍惚，反應遲鈍等，應引起重視。
3.4.5上腹脹痛、肝區隱痛或惡心、嘔吐等消化道症狀出現時，常是右心衰早期表現。有時出現上消化道出血，使心血管症狀不明顯。
3.4.6心髒病患者如有頸靜脈搏動增強或下肢輕度浮腫，或夜尿增多及體重增加，常是右心衰的早期表現。
3.5用藥指導
3.5.1洋地黃類藥物；洋地黃用量的個體差異大，且治療量與中毒劑量較接近，故用藥期間需要密切觀察洋地黃的毒性反應。老年患者用洋地黃制劑時要慎重，劑量要小，如患者出現食欲不振、惡心嘔吐、頭痛、頭暈、眩暈、視覺改變等臨床症狀應及時報告醫生調整藥物劑量。
3.5.2利尿劑；應用利尿劑後要密切觀察尿量，每日測體重，准確記錄24h出入水量，大量利尿者應測血壓、脈搏和抽血查電解質，觀察有無利尿過度引起的脫水、低血容量和電解質紊亂的表現，尤其是應用排鉀利尿劑後有無乏力、惡心、嘔吐、腹脹等低鉀表現。
3.5.3血管擴張劑；使用血管擴張劑時，要密切觀察血壓、呼吸、脈搏、心率、尿量等，慎防血管擴張過度，心髒充盈不足，血壓下降，心率加快等不良反應。
3.6 體位護理
由於心力衰竭、呼吸困難，患者常取半坐臥位或端坐位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心髒負擔，同時也可使膈肌下降，肺活量增加，從而改善呼吸困難。患者床上取坐位或半坐臥位時，由於斜坡的關系，容易下滑。因此要盡量為患者創造舒適臥位，減輕因久坐產生的疲勞，防止褥瘡發生。
3.7 心理護理
心理因素包括壓抑、焦慮和孤獨等，在心力衰竭惡化的臨床過程中起重要作用，是心力衰竭患者死亡的重要預後因子［5］。情緒激動可能使交感神經興奮性增高，全身小動脈痙攣，加重心髒前負荷，導致心力衰竭而危及生命［6］。心力衰竭發作時，患者常因嚴重缺氧而有瀕死感，護士應給予患者精神安慰及心理支持，增加安全感，保持患者情緒穩定，以減少組織對氧的消耗。必要時遵醫囑使用鎮靜劑。
3.8 健康教育
隨著人們生活的不斷提高，對生活質量的要求越來越高。心力衰竭的轉歸及治愈程度將直接影響患者的生活質量。因此健康教育顯得尤為重要。尤其是根據老年患者的生理特點，更需要做耐心細致的健康教育和指導，必要時教育陪護人員。目的是提高自我保健意識，建立正確的遵醫行為，提高生活質量，預防心力衰竭的發生。如如何避免誘發因素，氣候轉換時要預防感冒，及時添加衣服；指導注意調整自我心態，學會放松技巧和用情緒轉移達到心境平和，情緒平穩不要大起大落過於激動；詳細說明活動量和每日應保持的睡眠時間及如何遵醫囑應用安眠藥，體力勞動不要過重；詳細交待各種藥物名稱、作用、劑量、不良反應及隨意停藥或亂用藥的危害；定期復查，說明在出現何種情況時需要隨時復查。
4討論
心力衰竭是一種復雜的臨床綜合征，是各種心髒病的嚴重階段。隨著年齡增長，老年人全身各系統器官在形態與功能上發生一系列變化，即生理性老化，在心血管系統主要表現為心肌收縮力下降，心輸出量減少，心髒貯備功能下降，這些退行性變使老年人易患心力衰竭。掌握老年心力衰竭的臨床特點，做好觀察與護理，以獲得早期診斷，及時治療，有效地減少並發症的發生，從而提高老年人的生存質量。
