【定義】高血壓性腦出血是因高血壓病伴發的顱內小動脈粥樣硬化性病變在血壓驟升時破裂所致的出血。
【診斷依據】
1、好發年齡在50～70歲，有高血壓和動脈粥樣硬化史。
2、臨床表現
（1）一般症狀：急驟發病，初為急性顱內壓增高表現，可伴有失語、偏癱，繼之進入昏迷狀態，嚴重的可在短時間內發生腦疝（瞳孔散大、病理呼吸、去腦強直）而死亡。
（2）神經定位征：常在發病後半小時內出現體征。
1）殼核出血：最常見，出血累及內囊和（或）外囊，有典型的“三偏征”：①偏癱：出血對側中樞性面癱、不完全或完全性偏癱；②偏身感覺障礙；③偏盲並有雙眼同向凝視；累及優勢半球的可伴有失語。
2）丘腦出血：表現為“三偏征”，同時伴有眼球運動障礙和Horner征，出血可破入腦室。
3）皮層及皮層下出血：多以抽搐發病，昏迷較少見。
4）小腦出血：眩暈、嘔吐症狀較著，可伴有眼球震顫和共濟失調，易發生腦積水。
5）腦干出血：90%位於腦橋，發病後迅即進入深昏迷，表現為呼吸循環不穩定，瞳孔呈“針尖”樣，伴有四肢癱、中樞性高熱。死亡率極高。
6）腦室出血：多數情況下出血破入腦室使病情進一步惡化，表現為不同程度的意識障礙、腦膜刺激征、中樞性高熱和急性腦積水，甚至急性肺水腫和嚴重心律失常。
3?頭顱CT掃描是確診腦出血的首選檢查，新鮮出血為腦內高密度、邊緣清晰、有占位效應的病灶，吸收期血腫邊緣模糊，周邊有水腫帶。閱片時應明確血腫部位、出血量、占位效應（中線移位、腦室腦池受壓等）、是否破入腦室、周邊水腫帶以及有無急性腦積水或蛛網膜下腔出血等。按以下公式測量血腫量：血腫量（厘米）＝血腫最大層面的長徑（厘米）×血腫最大層面的寬徑（厘米）×整個血腫層厚（厘米）×0?5。
【鑒別診斷】
1、出血性腦梗死有腦梗死病史，出血區內為混雜密度影，CT值不如腦出血的高。
2、動脈瘤破裂表現為蛛網膜下腔出血，血腫部位與動脈瘤部位一致，很少見於殼核和丘腦等高血壓腦出血好發部位。對懷疑動脈瘤的病例，應行腦血管造影檢查。
3、腦動靜脈畸形(AVM)多見於青少年或青壯年，很少見於高血壓性腦出血的好發部位。MRI檢查可見到局部有異常血管流空影，腦血管造影對診斷有決定性意義。
4、海綿狀血管瘤臨床症狀較輕，可表現為癫痫、局灶性神經功能障礙等。CT掃描可見密度更高的鈣化灶。MRI檢查具有診斷價值，T1像呈等或混雜信號，T2像呈高信號，周圍因含鐵血黃素沉積呈低信號環影，病變可不同程度強化。
5、顱內腫瘤出血出血可使病情在原有症狀基礎上突然加重，也可為首發症狀。增強的頭顱CT和MRI掃描具有診斷意義。
6、腦內出血還應考慮的鑒別診斷有腦動脈澱粉樣變、腦外傷、凝血機制障礙等。
【治療原則】
1、一般處理
（1）密切觀察病情變化，有條件的住重症監護室。
（2）體位：絕對臥床，抬高頭位，有意識障礙的應定時翻身。被動活動肢體防止發生深靜脈血栓、褥瘡和失用性肌肉萎縮。
（3）呼吸道管理：及時清除呼吸道和口腔分泌物、嘔吐物，防止舌後墜。定時翻身拍背、霧化吸入和吸痰，預防墜積性肺炎。如估計昏迷時間較長可作預防性氣管插管和（或）氣管切開，並留置鼻飼管。
（4）支持治療：加強營養，糾正水電解質和酸鹼紊亂。可鼻飼瑞素、能全力、勻漿奶等，也可同時或單獨給予靜脈營養如脂肪乳、氨基酸、水樂維他等。
（5）對症治療：酌情應用止痛、鎮靜藥物，高熱患者應予以物理和藥物降溫治療。
（6）應用潤腸通便藥物，咳嗽者予以止咳藥物。
2、內科治療
（1）控制顱內壓：20%甘露醇脫水作用最強，但有腎損害副作用，可以125～250ml靜脈快速輸注，每6~8小時一次。甘油果糖作用次之，用法同上，腎損害小。利尿性脫水劑如速尿可與甘露醇等合用增強其脫水作用，同時有降血壓作用。
（2）控制血壓：血壓應維持在160/100mmHg以下，高於上述水平應給予藥物降壓。如硝普鈉50mg加入500ml的5％葡萄糖液以10~30滴／分靜滴或以0?25~10μg/(kg·min)的滴速持續靜脈泵入。壓寧定可先行靜脈注射25～50mg，待血壓下降2分鐘後，靜脈維持給藥，給藥方法是將50～250mg的藥物加入到100~500ml的靜脈輸液中或25mg稀釋到50ml靜脈泵中泵入，初始輸入速度為2mg/h，可根據血壓情況調整至9mg/h。硝酸甘油5~10mg入5%葡萄糖液500ml以10～30滴/分靜點或靜脈泵入。開搏通12?5mg口服，3次/日。心痛定10mg口服，3次/日。
（3）止血劑和抗纖維蛋白酶制劑的應用：立止血、6?氨基己酸、止血芳酸等能夠促進動脈破裂口處的凝血過程或抑制纖溶過程，同時防治消化道出血和治療有出血傾向的患者。
（4）腎上腺皮質激素：有助於減輕腦水腫。地塞米松10～30mg/d靜脈注射，甲基強的松龍0?2~1?0g/d靜脈輸入。
（5）防治應激性潰瘍：法莫替丁40mg靜脈注射，1～2次/日。奧美拉唑40mg靜脈注射，1～2次/日。吉維樂1包口服，3次/日。
（6）防治癫痫發作：苯妥英鈉100mg口服，3次/日；魯米那100mg肌注，3次/日；安定10mg肌注，3次/日。德巴金（丙戊酸鈉的商品名）800mg靜脈注射作為負荷量，然後以1600mg/d，持續24小時靜脈泵入，體重輕者或兒童可酌情減量至1200mg/d，連續用藥3～4天後改為口服德巴金500mg，每天2次。
（7）預防性應用抗生素：廣譜的、易於透過血腦屏障的第三代頭孢抗生素有助於防治吸入性肺炎和墜積性肺炎以及手術後感染。
（8）改善腦代謝藥物：納洛酮、ATP、輔酶A、細胞色素C、胞二磷膽鹼、醒腦靜等用於催醒和神經功能的恢復。
3、手術治療
（1）適應證：
1)殼核出血：出血量>30ml，有意識障礙，有或無一側腦疝形成而無手術禁忌者；經內科治療無效、病情繼續加重為淺、中度昏迷者；出血破入腦室或腦室內鑄型者。
2)各腦葉的出血量大於30ml，伴有中線移位或周圍水腫嚴重者。
3)小腦出血量＞10ml，顱內壓增高，小腦症狀明顯，病情呈進行性加重者；血腫較小但壓迫或破入第四腦室，引起急性梗阻性腦積水。
4)腦干出血超過5ml，臨床症狀呈進行性加重者或血腫接近腦干表面，有破入腦室或蛛網膜下腔的危險。
5)血腫量在15～30ml，最大徑2～3cm的丘腦出血經密切觀察保守治療無效，出現意識障礙者；血腫量超過30ml，血腫最大徑超過3～4cm的。
（2）禁忌證：
1)年齡超過70歲的深昏迷患者。
2)腦疝晚期，雙側瞳孔已散大，有去腦強直、病理性呼吸及腦干繼發性損害。
3)生命體征不穩定者，如血壓過高（>200/120mmHg）或過低、高熱、呼吸不規則等；有嚴重心、肝、肺、腎、血液等器質性病變如合並嚴重的冠心病或供血不足、腎功能衰竭、呼吸道不暢、高熱及肺部嚴重並發症。
4)腦干血腫量少於5ml，患者情況良好的。
5)小腦出血量在10ml以下，臨床症狀輕微的。
6)大腦腦葉出血量少於30ml，患者意識清醒，神經功能障礙較輕者。
（3）手術方法：
1)開顱血腫清除術，必要時去骨瓣減壓，目前主張微創手術；
2)錐顱穿刺抽吸血腫；
3)立體定向腦內血腫穿刺吸除術。術中酌情在血腫腔置管引流，術後如無禁忌可經引流管注入尿激酶來促使血腫液化和排出，方法是：尿激酶10000U溶於3ml生理鹽水中注入血腫腔，夾管1～2小時，然後開放引流。可反復給藥不超過3次/日，至引流液減少或變清。
