在此部分,研究者指出,一些新興的康復模式已在若干有前景的實驗結果中顯示,並且可能出現在以後的卒中治療中。在這些模式中,最引人注目的是無創腦刺激(經顱直流電刺激[tDCS]、重復經顱磁刺激[rTMS])、腦機接口、生物治療與藥物治療。
1、無創腦刺激
腦刺激是以運動皮層間的“大腦半球互動”為基礎的理論模型。在單側腦卒中後,正常的腦互動被打破,因此產生了運動障礙。該理論模型認為造成卒中後功能障礙的原因是:(1)卒中後兩半球運動交互作用失平衡;(2)受損半球的運動神經活性降低;(3)對側半球運動神經活性過高。可以想象到,通過tDCS或rTMS刺激調整/糾正該不平衡可促進卒中患者的運動功能恢復。
一些針對一側半球的研究發現,上調患側運動皮質興奮性或下調對側運動皮質興奮性,可改善慢性卒中患者的運動功能。這就提示了一種可同時調節雙側運動皮質興奮性的途徑。有研究正聯合使用雙側大腦半球tDCS或rTMS來促進運動功能恢復。
雖然tDCS和rTMS都是無創性腦刺激方式,但其物理過程卻不同。經顱磁刺激是使用磁場在運動皮質區誘導電流而誘發動作電位,而tDCS則直接投射微弱電流於運動皮質區。tDCS的電流通過貼於頭皮的電極片傳導,它並不誘發動作電位,而是根據刺激極性而模擬出膜電位和皮層興奮性。
tDCS儀可以手提,因此患者可以在接受康復治療的同時接受該刺激治療;而rTMS只能在輪椅上不運動時對患者進行刺激治療,不可與康復治療同步進行。
Feng等對2012年前所有與卒中恢復有關的tDCS研究進行了綜述。他們發現,tDCS已用於大概300例卒中患者的運動功能恢復、吞咽困難、失語症和視覺障礙研究。並且在此綜述發表以後,至少有9篇關於卒中恢復的tDCS臨床試驗結果發表。在這9篇報道中,除了一個大樣本多中心隨機研究外,大部分研究都是小樣本概念驗證性研究,並且大多數研究都顯示了陽性結果。
ClinicalTrials.gov最近列舉了25個正在進行的與卒中恢復有關的tDCS研究。我們也期待在不久的將來會有一個關於tDCS研究的決定性成果。
應用tDCS促進卒中恢復的研究具有挑戰性的問題包括:最佳劑量和搭配、對卒中患者的長期安全性以及tDCS效應量。
rTMS已被美國食品藥品監督管理局(U.S.FDA)批准為“耐藥性抑郁”治療措施,但其應用於臨床卒中恢復的治療效果還不明確。但因其可以調節皮質興奮性,已對其進行改善運動功能恢復的檢測。一般認為,低頻刺激可使損傷對側大腦皮質的運動區興奮性下調,或高頻刺激來可使患側大腦皮質的運動區興奮性上調。
一般來說,rTMS在臨床應用中是安全的。但有一個安全方面的顧慮是rTMS可導致卒中患者癫痫,尤其是高頻刺激。盡管雙側刺激均顯示對治療效果有積極的作用,但是還不清楚在哪一側大腦皮質進行rTMS的效果會更好。還需要足量樣本的雙盲假對照Ⅲ期臨床實驗來進行進一步驗證。
2、腦機接口
另一個新興技術是腦機接口(BCI/BMI)。在伴隨運動功能障礙的卒中患者中,其意念到運動的通路與執行實際功能的通路之間的聯系是中斷的。因此,BCI技術的概念就是通過讀取大腦發出的信號,並使用解碼程序控制外周設備而打破該中斷。
執行此功能的元件包括記錄皮質信號(通常為腦電圖)的傳感器、提取目標信號(如手的運動)並對其進行解碼的處理器以及執行目的信號的效應器(通常為電腦屏幕光標、機器人手臂或輪椅)。在一些系統中,設備甚至可提供給患者一定的感覺反饋,以改善其運動功能。因此,BCI通常歸類為神經假體。
BCI的使用和療效在近些年已有所研究,雖然只是一些預實驗和初步研究,但就目前來說,其結果還是很有希望的。目前,BCI已用於卒中患者的康復治療,比如功能性電刺激改善患者足下垂、機器人輔助治療上肢功能以及輔助運動成像治療技術等。
後續的研究需要驗證這些預實驗結果的准確性,並更好的識別哪些卒中患者可從該治療方法中最大獲益。該治療方法的局限主要包括復雜運動信號解碼、設備花費和適應個體化治療的需要等問題。
3、生物療法和藥物治療
3.1生物療法
生物治療藥物是一種使用生物方法產生的治療性材料。在卒中恢復中,最常用的是干細胞技術,營養因子也包含在此類別中。此外,還有一些藥物干預。
由於干細胞具有分化成多種細胞類型的能力,所以這些細胞一旦移植就可分化為神經元和膠質細胞,因此可替代受損的腦組織。然而,在過去的十年內,一些證據表明,神經干細胞移植並不是絕對必要的。進一步的證據表明,干細胞分化為神經元和膠質細胞可能不是導致恢復的主要原因。
研究觀察到的主要現象為:首先,移植後有益作用(細胞的分化和整合到局部環路)過早的出現;其次,盡管神經元的分化可以觀察到,但是干細胞的分化和整合程度與功能改變之間沒有聯系。還有證據表明,外周移植的細胞不能夠穿過血腦屏障而產生神經修復作用。在動物模型中,當內源性干細胞移植到損傷部位時,可觀察到增殖,但不久之後就凋亡了。
干細胞的移植既可以通過靜脈也可以通過動脈進行。除了移植外源性細胞外,另一種方式則可能用於內源性干細胞招募。在大鼠模型上已觀察到這些內源性干細胞位於室管膜下區。對干細胞活化和遷移很重要的分子為:基質細胞源性因子-1(SDF-1)和其受體(CXC趨化因子受體-4[CXCR-4])。
促紅細胞生成素(EPO)也顯示對干細胞有信號分子的作用。輸注EPO可能促進干細胞的遷移,並且可能會成為一種新的卒中治療方法。干細胞可產生多種因子,包括血管內皮生長因子(VEGF)、纖維母細胞生長因子(FGF)、神經膠質細胞源性神經營養因子(GDNF)和腦源性神經營養因子(BDNF),並且這些因子在突觸發生上具有重要作用,它們可促進軸突和/或樹突的生長。
從概念上講,神經網絡可以通過重新排布而得到修復,而不是簡單的損傷腦組織替換。鑒於營養因子在卒中恢復中的作用,外源性因子治療可能也是有效的,一些因子有可能負責誘導自然祖細胞的遷移。
3.2藥物治療
除了生物療法外,藥物在卒中恢復中也發揮著很重要的作用。最明顯的就是“氟西汀對急性缺血性腦卒中運動功能恢復”實驗。在該雙盲安慰劑-對照實驗中,偏癱或輕偏癱的卒中患者在卒中5-10天後隨機分組氟西汀組或安慰劑組,並接受治療3個月。主要運動功能測試是通過Fugl-Meyer運動量表(FMMS)測量的。結果顯示,相比對照組,氟西汀組FMMS得分明顯更高。
藥物除了簡單的治療卒中後抑郁外,選擇性5-羟色胺受體阻滯劑(SSRI)可能還有助於康復恢復。其它抗抑郁劑或神經調節劑也發現有助於卒中恢復。例如,膽鹼酯酶抑制劑和谷氨酰胺的臨床試驗顯示,兩者可改善失語症的康復效果;多巴胺能藥物也可以改善卒中後抑郁和注意力。但該實驗的局限性是樣本含量小以及損傷面積和位置存在不一致。
在解釋諸如藥理學初級研究結果時應該謹慎,因為後續的研究可能得出與前者相矛盾的結果。例如用於卒中恢復的安非他命研究。在健康人群中的研究發現,前驅型使用安非他命可提高運動訓練的效果。安非他命對輕偏癱患者初步結果顯示,藥物聯合物理治療可促進功能恢復。
在卒中恢復的大樣本研究中,參與者隨機分組接受物理治療聯合10mgD-安非他命或物理治療加兩次安慰劑治療。雖然兩組整體上兩組沒有差異,但是D-安非他命治療加快了手臂中度功能障礙的恢復。然而,後續的臨床隨機對照研究結果卻顯示比較混亂。
辛伐他汀(舒降之?)使各種膽固醇水平的冠心病高危患者均能受益 一項迄今規模最大的膽固醇調控
概 述 對於腦血管造影的檢查通俗來講就是將含碘造影劑注入到腦部的血管或動脈當中,然後攝取頭顱片,觀