近20年來,抗高血壓治療的最大進展就是降低了35%~50%的卒中發病率。缺血性卒中占腦卒中的80%以上,其中高血壓的患病率很高;TOAST研究提示腔隙性腦梗死患者中70%以上合並高血壓病;由此可見高血壓病與腦卒中密切相關。
在腦梗死急性期如何調控血壓的問題上,心內科和神經內科的醫生時有分歧。如何合理應用降壓藥,做好缺血性卒中的一、二級預防以及腦卒中急性期如何合理調控血壓,是需要探討的問題。
1.高血壓引起腦血管病的基礎
(1)長期高血壓可導致血管肥厚和重塑,這些增生反應改變了血管的順應性,促進動脈粥樣硬化的發生;(2)高血壓可改變內皮細胞釋放血管活性物質的能力,導致全身及腦部血管收縮張力增加,形成動脈粥樣硬化斑塊;(3)高血壓可改變腦循環的自動調節,使Bayllis調節曲線右移;(4)血管腔內壓力的增加導致腦動脈內皮細胞和平滑肌細胞擴張;(5)內皮細胞間的連接增寬,導致血腦屏障的通透性增加,引起局部或多灶腦水腫;(6)內皮細胞損傷以及血小板和細胞黏附引起局部血栓形成;(7)纖維樣壞死引起局部狹窄和閉塞,導致腔隙性腦梗死;(8)平滑肌細胞和內皮細胞變性導致血管壁表面凹凸不平,形成微動脈瘤,使出血機會增加。
2.調控血壓治療,做好缺血性卒中的一級預防
高血壓是腦血管病最重要的危險因素,降壓治療是預防卒中的重要措施,卒中一級預防的目標是使血壓<130/85mmHg為宜。使用降壓藥物的原則:從單一的抗高血壓藥物開始,從血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體拮抗劑(ARB)開始,從常用劑量開始,從控釋劑型開始。在單一藥物效果不理想時,首先考慮合理聯合應用降壓藥,而不是增加劑量。以下幾類降壓藥物,包括ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、β-受體阻滯劑和鈣通道拮抗劑(CCB)均可減少高血壓的並發症。
2.1ACEI為首先考慮使用的藥物
ACEI防治卒中的作用一方面來自它的降壓作用,另外是降壓以外的作用途徑。血管緊張素Ⅱ誘導腦血管肥厚和重塑;改變腦血管自動調節,抑制內皮依賴性舒張,破壞血腦屏障;損害神經活動導致的腦血流增加。血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑可減少腎素血管緊張素的激活和腦血管組織結構病變,有利於減少卒中的復發。HOPE研究4645例高血壓患者接受雷米普利的治療組發生卒中101例,安慰劑組157例,兩組間有差異;HOPE研究中,心血管患者口服雷米普利10mg/d和安慰劑對照研究,隨訪415年。結果顯示:心血管死亡,非致死性卒中和心肌梗死率總體下降22%,卒中發病率下降32%。這一研究是單一服用ACEI的結果,與聯合應用降血壓、降血脂藥物和阿司匹林的研究結果不同。ACEI的降血壓效果幾乎沒有,平均SBP下降313mmHg(1mmHg=0.133kPa),DBP下降114mmHg。為什麼對降血壓沒有作用卻有理想的預防血管病的效果?可能的解釋是ACEI對抗血管緊張素Ⅱ對血管壁、心髒、動脈硬化斑塊及內皮的損害作用。LIFE研究提示,對高血壓存在左室肥厚伴卒中的亞組患者采用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑氯沙坦治療,明顯地減少了卒中的再發。PROGRESS研究顯示,不論治療前血壓高低,使用ACEI可以減少28%患者的5年內卒中發生率。
不同年齡組腦梗死急性期降低血壓是否都有益?有研究表明,5歲以下卒中患者發病時血壓容易升高且需要使用降血壓藥物,該組高血壓患者應長年服用抗高血壓藥物治療,以使血壓降至120~139/80mmHg。對於55~64歲高血壓患者的研究結果也提示,應長年服用抗高血壓藥物,根據個體差異,使血壓降至140~160/89mmHg。血壓在160/90mmHg以下的65~81歲的老年人,最好不進行降壓治療,此年齡組患者中70%伴隨髒器病變,血壓偏低也是卒中的危險因素。需強調的是,對於血壓的調控,應該根據患者年齡、卒中危險因素和卒中類型來管理。
2.2噻嗪類利尿劑和ACEI聯用可降低卒中復發率
在大多數已經有明確結論的臨床試驗中,噻嗪類利尿劑(如納催離緩釋劑、壽比山)作為基本的抗高血壓藥物。如果患者血壓高出目標血壓水平20/10mmHg(平時血壓120/80mmHg,上下波動20/10mmHg),可選擇使用兩種抗高血壓藥物,其中之一通常選用噻嗪類利尿劑。噻嗪類利尿劑在降壓、減少臨床血管事件方面和ACEI、CCB有同樣的效果且有同樣的耐受性。噻嗪類利尿劑作為2型糖尿病高血壓伴微量白蛋白尿的一線用藥,能有效減少蛋白尿,此外還在預防高血壓患者出現心血管並發症方面有獨特作用。39項心力衰竭試驗均證實,在利尿劑基礎上加用其他藥物,均能改善臨床症狀,對輕、中、重度心力衰竭均有效,能使死亡的危險性平均下降24%。因此,伴有高血壓病的腦梗死患者,在單一用ACEI類藥物降壓不滿意的條件下,選擇噻嗪類利尿劑聯合降壓可達到降壓和保護心肌的雙重作用,同時可降低卒中復發率,達到成功的二級預防效果。
2.3注意聯合用藥的合理性
兩類或兩類以上藥物聯合使用時必須考慮以下用藥原則。(1)合理:ACEI+利尿藥、β-受體阻滯劑+鈣通道拮抗劑(CCB)、ACEI+CCB;(2)欠合理:利尿藥+鈣通道拮抗劑(CCB)、β-受體阻滯劑+ACEI;(3)不合理:β-受體阻滯劑+非雙氫吡啶類Ca2+拮抗劑。遵循交感神經-腎素活性抑制劑和加強劑兩類合用都是合理的,否則是不合理或欠合理的。
3.腦卒中急性期血壓控制
在腦卒中急性期,腦血管阻力和顱內壓升高,要求有相對較高的腦灌注壓才能保證腦的血液灌注。因此急性期血壓升高對局部腦缺血是有益的,血壓下降過低可加重腦組織缺血。在搶救生命的同時,應盡最大努力保護重要髒器功能,避免血壓劇烈波動造成的腦組織損傷。有研究顯示,腦卒中急性期患者血壓過高或過低預後均不良。建議腦卒中後暫時血壓輕度升高可不做處理,大多數患者在1周內可自行恢復,如血壓過高或持續升高,可根據患者情況,選用合適的降壓藥物。但如存在卒中後繼發危及生命的嚴重高血壓(>220/130mmHg)、進展性卒中、高血壓腦病、夾層動脈瘤、腎動脈狹窄、急性心力衰竭、心肌缺血、腎功能衰竭時,則需要積極給予降壓治療。降壓治療標准:180/105mmHg以上需要應用藥物降壓治療,最好使用靜脈點滴途徑,這樣容易控制降壓幅度,要求每24h降壓幅度不能超過30/20mmHg。
用藥時一律使用小劑量至中等劑量,符合藥物的平坦劑量-效應曲線。當劑量從小逐漸增加到中等劑量時,藥效逐漸增加,到中等劑量後藥效增加很小,而毒性副作用明顯增加。有並發症者要考慮個體化用藥,如ACEI可改善胰島素敏感性、防治腎病尿蛋白,有利於腎病的改善,合並心功能不全者可考慮噻嗪類利尿劑等。當然,理想的個體化療法還要追溯種族和遺傳的譜系,了解藥物敏感性的個體遺傳背景。
JNCⅦ要求平時血壓<140/90mmHg為宜。有研究發現,卒中發生之前有或無高血壓病者卒中發生後兩組收縮壓>140mmHg者均為14%,組間無差異。然而伴有顱內動脈硬化患者,發病時血壓<140mmHg者占17%,血壓≥140mmHg者占24%。這一研究提示,卒中後高血壓主要發生在顱內動脈硬化患者中,這類患者容易發生灌注不足。
Heinrich等觀察了149例卒中患者動脈溶栓後血壓變化情況和血管再通程度,以了解血管再通對血壓水平有何影響。該實驗表明,卒中後血壓變化與血管再通程度有關。血管“充分再通”者其溶栓後12h內血壓降低較“未充分再通”者幅度大、速度快。血管再通可顯著改善卒中患者的臨床預後。“充分再通”者血壓下降顯著,其臨床預後相對好;反之,“未充分再通”者血壓下降不顯著,其臨床預後相對差。溶栓後血壓下降顯著者提示血管再通充分,病情恢復情況好。溶栓後24h內SBP升高者提示腦水腫的發生,血管再通情況亦差。相反,溶栓後血壓下降者,其腦水腫程度輕,血管再通情況相對好。
對腦卒中合並有糖尿病和高血壓的患者,降壓治療顯得格外重要,平時血壓要求在120/80mmHg。值得提出的一點,這類患者容易發生進展性卒中且溶栓效果不理想。
總之,慎重選擇降血壓藥物,對於卒中的預防及急性期的治療都起著至關重要的作用。
（實習編輯：譚超堂）
