因此，腦卒中後的康復治療逐漸受到重視並被認為是腦血管病治療體系中不可缺少的組成部分之一,且認為康復介入越早,患者的功能恢復和整體療效就越好。針灸、推拿對腦卒中具有很好的療效。以Bobath技術為主的康復療法是一種主動的運動再學習過程，能充分挖掘患者康復潛能，同時可以抑制異常運動模式。我們應用針灸、推拿治療方法與運動療法、作業治療相結合，治療腦梗死患者33例，療效較好，現報道如下。
資料與方法
一、臨床資料
選取在本院神經內科、急診科住院的腦梗死患者66例。
入選標准：符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死的診斷標准，第一次發病，經頭顱CT或MRI檢查證實，年齡在40～80歲，神經功能缺損程度評分為8～35分，發病72h－14d，格拉斯哥昏迷量表（Glasgowcomascale,GCS）評分>8，生命體征穩定且自願加入試驗者。排除標准：嚴重合並症(包括心梗、心衰、肝腎功能不全、消化道出血、重度癡呆、精神病等)，被確診患有惡性腫瘤，已經或正在進行其他臨床試驗者。
將符合上述入選標准的患者，按隨機原則分為康復組和對照組，每組33例,康復組男18例，女15例；年齡68.76±9.70；左側癱瘓19例，右側14例；病程6.27±3.42d；既往史評分5.85±1.73；伴發病評分4.58±2.56。對照組男17例，女16例；年齡70.30±8.11；左側癱瘓21例，右側12例；病程5.52±2.83d；既往史評分5.64±1.97；伴發病評分4.67±2.63。兩組經統計學處理，差異無顯著性意義（P﹥0.05），具有可比性。
二、治療方法
1、藥物治療：對照組和康復組在入組後即采用相同的藥物治療方案，參照上海市《內科診療常規》中腦血管疾病治療規范，制定藥物治療方案。具體有一般治療（包括調整血壓、高顱壓治療、保證營養、維持水電解質平衡、防治感染、控制血糖、加強護理等）；抗血小板聚集；腦保護劑；中藥活血化瘀、醒腦劑治療；改善微循環等。
2、康復治療：對照組主要采用藥物治療，但不限制針灸、推拿、康復訓練、自我鍛煉等方法治療。康復組則在藥物治療基礎上，采用綜合分期康復方案早期介入進行治療。主要內容有：
弛緩期：相當於BrunnstromⅠ-Ⅱ期。患者的偏癱側肢體主要表現為弛緩性麻痺，沒有隨意的肌肉收縮,或僅出現輕微的聯合反應。此時進行早期康復治療，針刺采取頭針及體穴曲池、內關、合谷、足三裡、三陰交、太沖等治療，手法及運動療法進行維持關節活動度、促進肌肉收縮為主，同時進行正確的床上臥位、床上體位變換、體位性低血壓的適應性訓練等。
痙攣期：相當於BrunnstromⅡ-Ⅲ期。患者可表現出明顯的上肢屈肌和下肢伸肌的痙攣，針刺頭穴取頂颞前斜線、百會，上肢取伸肌側穴位為主、下肢取屈肌側穴位為主治療；手法及運動療法進行上肢、軀干、下肢部的抗痙攣治療；訓練以臥位到坐位訓練、上肢負重訓練、坐位平衡訓練、坐位到立位訓練等方法為主。
相對恢復期：相當於相當於BrunnstromⅣ-Ⅴ期。此期患者出現分離運動，可以使用患肢，此期的康復方法是針對某些後遺症狀而采取相應的針灸、手法及運動療法的個體化治療。訓練立位平衡和步行為主。
三、評定方法
1、日常生活活動能力評定：采用改良Barthel指數（BartherIndex,BI）。
2、臨床神經功能缺損程度：采用1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標准評定。
3、運動功能評定：采用簡化四肢Fugl-Meyer運動功能評分(Fugl-MeyerAssessment,FMA)。
以上3種評定均在入組和治療3周後各評定1次。
4、治療組和對照組療效比較：根據第四屆全國腦血管學術會議通過的腦卒中患者臨床療效評定標准判定,比較兩組在治療3周後的療效。
四、統計學分析
符合正態分布的計量資料用t檢驗，不符合正態分布的計量資料用秩和檢驗;計數資料采用χ2檢驗。數據用（±S）表示，采用SPSS11.0統計軟件處理。P﹤0.05為差異具有統計學意義。
結果
一、2組患者治療前、治療後3周BI、神經功能缺損評分及FMA評分比較
經過3周治療，與治療前比較，康復組和對照組的BI、上、下肢FMA評分均有所增加（P﹤0.001），神經功能缺損評分減低（P﹤0.001）。康復組治療前後BI增分值（差值）、上肢FMA增分值（差值）較對照組大（P﹤0.05），神經功能缺損評分減分值（差值）較對照組小，康復組下肢FMA增分值（差值）與對照組比較有增大趨勢，但無統計學意義。
討論
研究表明，90%的神經學上的恢復出現在腦卒中後3個月內。目前普遍認為康復治療介入的時間越早，神經功能恢復越好。因此主張在腦卒中發病後只要神志清楚，GCS＞8分，生命體征平穩，48小時內神經系統症狀不再加重即可開始康復治療。Musicco認為腦卒中發病後一周內康復治療較發病2-3周或1個月後開始康復治療有較好的預後。本研究選擇72小時至14天內進行康復治療，臨床上沒有發現不良反應，病人的依存性也比較好。
中樞神經損傷後，在一定的條件下會進行功能重組而發揮代償作用，此即腦的可塑性。研究發現，自然發生的大腦功能重組是有限的，功能訓練則是極為重要的因素之一。本研究采用中西醫結合綜合手段早期介入治療腦梗死患者，結果顯示，經過3周治療，與治療前比較，康復組和對照組的BI、神經功能缺損評分、Fugl-Meyer上、下肢運動功能評分均有所改善，差異有統計學意義。而康復組和對照組治療前後BI增分值、神經功能缺損程度減分值、Fugl-Meyer上肢運動功能增分值的差異亦有統計學意義。說明雖然入組後3周內兩組的上述指標均有改善，但康復組的改善較對照組更加顯著。表明早期介入綜合康復對ADL的改善、神經功能恢復及上肢運動功能均有明顯的促進作用。康復組的Fugl-Meyer下肢運動功能增分值與對照組比較有增加趨勢，但無統計學意義。說明中西醫結合綜合康復治療對上肢運動功能恢復的作用比下肢運動功能恢復作用更加明顯。這與國內徐本華等人的研究結果一致。這一方面可能與上肢占運動區皮層面積大，急性腦卒中偏癱患者多數上肢重於下肢有關。另一方面，患者偏癱後都進行自我鍛煉，但往往重視行走訓練而忽視上肢的功能康復，康復組恰恰上下肢都給予全面康復，因此兩組下肢運動功能恢復效果差別不明顯，而上肢恢復差別明顯。
本研究在弛緩期選擇頭部和四肢穴位進行針刺和推拿，既可以改善大腦血液循環，促進腦卒中後半暗區細胞功能的恢復，又能增加感覺信息的輸入，促進潛伏通路及休眠突觸的活化。同時進行四肢各關節被動關節活動度訓練，可以防止關節攣縮、強直等。早期即進行一些患者能夠耐受的主動運動訓練，如Bobath訓練和橋式運動訓練。目的是盡早進行改善運動功能的訓練，促進大腦功能重組，並且防止嚴重影響康復進程的並發症發生。
進入痙攣期時，本研究在針刺、推拿選穴上根據上肢易出現屈肌痙攣，下肢易出現伸肌痙攣及足內翻、下垂等特點，結合生物力學原理，選取拮抗肌側穴位為主，通過刺激拮抗肌上的穴位，加上以Bobath技術為主的主動訓練和作業治療，抑制拮抗肌群的張力，誘發弱勢肌肉的收縮，可以充分挖掘患者恢復潛能，抑制異常運動模式，促進正常運動模式的建立。因此能使神經功能的恢復朝著正確的方向發展，使患者得到及時有效的康復。
對恢復期的患者，其康復的主要目的是提高肢體運動的速度、准確度以及運動的持久性。此時針灸、推拿主要針對存在的後遺症進行進一步治療，康復訓練則以步行訓練、環境適應訓練和作業治療為主。
本研究結果顯示，經過3周治療，康復組總有效率為90.9%，對照組為81.8%，兩組比較P﹤0.05。可見，綜合康復對腦梗死的治療效果優於不進行綜合康復者，因此值得推廣應用。但根據目前的醫療體制和現狀，早期患者大多在神經內科住院，對於大面積推廣仍有困難。因此，我們要大力宣傳早期介入綜合康復治療腦卒中的必要性，讓更多的患者乃至醫務工作者了解綜合康復的意義，讓患者盡早接受正規的康復治療，減少致殘率，提高生活質量。
（實習編輯：梁慧儀）
