一、缺血性卒中靜脈溶栓：破冰之旅
自1995年國家神經疾病及卒中機構(NINDS)試驗發表以來,急性卒中治療領域的最大進步莫過於2008年發表在《新英格蘭醫學雜志》上的歐洲急性卒中協作組(ECASSⅢ)研究。該多中心研究入選821例急性缺血性卒中患者,在症狀發生後3~4.5h內隨機靜脈給予重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)或安慰劑治療。結果表明,急性卒中患者溶栓治療安全有效,即使在卒中發生3h後溶栓也有益處。
美國加利福尼亞大學神經學系萊登(Lyden)教授在同期發表的述評中指出,上述研究結果肯定了溶栓治療的有效性,即使時間窗延長也無安全顧慮。基於現有研究,僅有約1/3急診卒中患者處於合適的時間窗並符合急性溶栓標准,僅有4%的卒中患者接受了rt-PA治療,Lyden教授強調,必須停止對溶栓治療抱有遲疑態度,以免使大量患者喪失有效治療機會。同時,他呼吁出台相關政策和策略以保證患者立即被確診並治療,並應根據有效的轉歸數據來選擇和指定急性卒中治療中心,同時將患者轉診至上述中心。
2008年,另一項缺血性卒中急性期溶栓試驗(EPITHET)發表在《柳葉刀神經病學》雜志上。該研究旨在評價起病時間為3~6h的超早期缺血性卒中患者給予組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)是否安全有效。研究發現,雖然t-PA未能顯著減緩腦梗死面積增加的速度,但t-PA組再灌注率較高,且再灌注能顯著改善患者臨床轉歸,因此有必要進行更大規模的Ⅲ期臨床研究。
二、溶栓後顱內出血風險評估：日趨成熟
急性腦梗死患者靜脈應用t-PA溶栓後發生顱內出血一直是困擾臨床的重要問題,溶栓後出血(HAT)評分為臨床溶栓決策提供了參考。HAT評分作為一種簡便、實用的量表,可對溶栓後顱內出血風險進行分層,但尚待在較大樣本隊列研究中進行前瞻性驗證,以更好地應用於臨床決策。
波士頓急性卒中影像評分(BASIS)可預測急性缺血性卒中患者的預後。BASIS包括非強化CT(NCCT)、CT血管造影(CTA)、磁共振成像(MRI)及磁共振血管造影(MRA)數據,當CTA、MRA提示頸內動脈、近端大腦中動脈、基底動脈閉塞,或NCCT、MRI提示病變明顯時,可判定為“大卒中(MajorStroke)”,其他情況歸為“小卒中(MinorStroke)”。將BASIS與艾伯塔卒中項目早期CT評分(ASPECT)進行比較,前者對急性卒中預後的判斷優於後者。
三、缺血性卒中機械血管開通：生機無限
隨著血管腔內治療的發展,越來越多的機械治療手段被證實在恢復缺血性卒中患者閉塞血管血流方面前景良好。Penumbra系統是一種用於大血管血栓栓塞所致急性腦梗死的新型取栓裝置。該裝置通過機械抽出血栓及負壓吸引雙重機制實現血管內取栓。經早期臨床實踐後推薦,部分急性缺血性卒中患者可應用該裝置以獲得血管再通。
萊瑟(Latha)等在系統綜述(涉及114篇急性缺血性卒中經皮取栓裝置相關文章)中比較臨床試驗性研究與基線匹配的隊列研究後發現,接受機械取栓治療的患者獲得良好預後的可能性是隊列研究中患者的14.8倍(P<0.001),證實了經皮機械取栓治療急性缺血性卒中的可行性,為不符合靜脈溶栓時間窗的患者提供了另一種治療方法。
四、遠程卒中醫療：應運而生
卒中的病理生理特點要求患者在症狀出現後短時間內即得到治療,FDA批准3h為靜脈應用t-PA溶栓的時間窗。目前,大部分社區醫院尚不具備t-PA溶栓條件,或缺乏成熟的治療流程(經驗),導致溶栓並發症多見,而轉至三級醫院可能使患者喪失最佳治療時機。此種情況下,需要三級醫院對社區醫院中急性卒中患者的治療給予指導,並幫助制定溶栓策略。處理方式包括:將患者轉至三級醫院(轉運-治療,即Ship-Drip),卒中專家為社區醫院會診(會診-治療,即Trip-Treat)或通過Telestroke進行遠程卒中醫療(轉運和治療,即Ship&Drip)。
關於實時、雙通道、數字化數據傳送設備“STRokEDOC”的一項隨機對照研究(STRokEDOC研究)發現,遠程卒中醫療組的正確治療決策率高於對照組。此外,遠程醫療系統被證實可提高溶栓率,減少顱內出血發生及技術並發症,改善醫學資料搜集,適用於臨床實踐。
五、我國缺血性卒中醫療質量標准：悄然的春意
我國作為卒中大國及卒中復發率最高的地區之一,卒中預防及治療形勢十分嚴峻。值得慶幸的是,我國持續性醫療質量改進模式已初步建立,該模式涉及患者、醫師、醫院、醫保、Zhengfu等多個環節,圍繞醫療資源及服務質量進行評價-干預-實踐-改進-再評價-再干預的策略。
構建卒中中心是提高我國卒中醫療質量的關鍵,初級卒中中心要求能為患者提供初步急性期治療,安全有效地給予包括t-PA在內的治療措施,若有卒中單元,可直接將患者收治入院。高級卒中中心要求能治療復雜病例,提供高級技術治療(如彈簧圈、支架)及關鍵領域訓練有素的專家(神經內科、神經外科、神經放射科等)。此外,借鑒歐美經驗,建立完善的初級卒中中心認證體系已是箭在弦上。
目前衛生部已出台結合我國醫療現狀的缺血性卒中質量控制指標,包括:
◆卒中接診流程:15min完成神經科評價;45min內完成頭顱CT、血常規、急診生化、凝血功能檢查
◆房顫患者的抗凝治療
◆3h內靜脈t-PA治療
◆入院48h內阿司匹林治療
◆評價血脂水平並給予他汀治療
◆評價吞咽困難
◆預防深靜脈血栓形成
◆出院時處方阿司匹林或氯吡格雷
◆卒中患者的健康教育
◆戒煙建議或戒煙治療
◆住院1w內接受血管功能評價
◆平均住院日或住院費用
由此可見,我國缺血性卒中醫療質量標准已初具雛形,相信隨著醫療質量改進模式和卒中質控標准的推廣應用及不斷完善,我國卒中醫療服務質量必將明顯提高
六、PRoFESS研究：霧裡看花
PRoFESS作為全球最大的卒中二級預防研究,入選了包括我國患者在內的2萬余例患者。結果表明,緩釋雙嘧達莫+阿司匹林對卒中復發及主要血管事件的預防作用與氯吡格雷相似,但前者嚴重出血事件(包括顱內出血)和不能耐受的頭痛發生幾率較高。但一項關於雙嘧達莫+阿司匹林與阿司匹林單藥對預防卒中或短暫性腦缺血發作後血管事件的荟萃分析顯示,聯合用藥的預防效果優於阿司匹林單藥。
此外,替米沙坦與安慰劑治療對於減少卒中復發、主要血管事件及新發糖尿病無顯著差異。替米沙坦治療的早期益處不多,但隨治療時間延長,晚期獲益可能增加。上述結果未能如期證實替米沙坦預防卒中及其他大血管事件的有效性,且替米沙坦的預防益處在卒中發生6個月後才增加,但在卒中復發率高的最初6個月內卻未明顯顯現。
PRoFESS研究揭開了卒中預防中抗血小板及降壓治療的面紗,為卒中二級預防提供了循證醫學新證據,將成為今年卒中預防指南更新的重要證據來源。然而,由於PRoFESS研究采用析因設計,不可避免地存在干擾因素影響藥效分析,以致部分研究結果不甚准確,使替米沙坦治療未能獲得早期益處的結論令人疑惑。因此,替米沙坦預防卒中復發遠期獲益的研究倍受期待。
七、卒中後強化營養支持：醉翁之意
營養支持是卒中綜合治療的重要組成部分。一項強化營養支持與卒中康復研究共入選116例營養不良的卒中患者,隨機分為強化營養支持組及標准營養支持組。結果顯示,強化營養支持可改善患者運動功能恢復。這提示,強化營養支持不僅可為卒中後營養不良患者提供日常所需的營養物質,維持代謝平衡,還可能成為改善卒中後功能恢復的一項新策略。
八、頸動脈無創成像技術：日臻成熟
磁共振頸動脈成像技術用於判斷頸動脈粥樣硬化狹窄程度已日臻成熟,有望替代現行金標准(頸動脈造影)。一項研究比較了三維時間飛越法磁共振血管造影(3D-TOFMRA,圖1)與對比增強磁共振血管造影(CE-MRA,圖2)的敏感性及特異性後發現,兩者能同樣准確地測定重度頸內動脈狹窄和閉塞,但CE-MRA顯示邊界優於3D-TOFMRA。此外,CE-MRA測定中度狹窄的敏感性較高,是臨床上判斷頸內動脈狹窄程度更理想的選擇。
應用無創成像技術識別頸部易損斑塊可為篩選適於頸動脈內膜剝脫術(CEA)的卒中高危患者提供重要依據。一項發表在《神經病學》(Neurology)雜志上的綜述總結了不同無創成像技術[包括頸部血管B超、經顱多普勒、多層螺旋計算機斷層掃描及頸動脈橫斷面MRI(圖3)]的優劣,這些技術在區分頸動脈高危易損斑塊和穩定斑塊方面已初具潛力,旨在達到聯合上述一種或幾種技術就能有效診斷疾病的最終目的。
九、易損斑塊纖維帽厚度臨界值：亟待界定
牛津斑塊研究(TheOxfordPlaqueStudy)通過觀察症狀性斑塊中關鍵纖維帽厚度與斑塊破裂的關系,探討了易損斑塊纖維帽厚度的臨界值。研究發現,最薄纖維帽厚度與斑塊破裂相關,最薄纖維帽<200μm或一般纖維帽<500μm是破裂的臨界值。目前仍需對無症狀性頸動脈狹窄進行深入影像學研究,以評價上述臨界值對臨床事件的預測效能。由此可見,一旦與斑塊破裂相關的纖維帽臨界值得到界定,將會對臨床事件的預測、干預和治療產生重大影響和指導作用。預計未來將有眾多相關後續研究出台,對關鍵纖維帽厚度的臨界值預測臨床事件的效能進行更為深入的研究。
十、頸動脈粥樣硬化干預措施：懸而未決
選擇CEA還是CAS(頸動脈支架術)對頸動脈粥樣硬化狹窄進行干預目前仍無定論。一項發表在《神經科學雜志》(JNeurolSci)上的荟萃分析表明,患者行CAS後30天卒中或死亡風險高於行CEA者,對於手術普通風險患者,CAS未顯出更好的療效。對於手術風險較高的患者,任何操作均有風險,但選擇CAS需要更多證據支持。因為CAS與CEA相比,除顱神經並發症發生率較低外,在安全性和短期療效方面無優勢。該研究未能提供選擇CAS的有力證據,預計上述結果將被今年更新的卒中預防及頸動脈狹窄干預指南引用。
十一、動脈瘤性SAH治療：各具優勢
臨床醫師常為選擇動脈瘤性蛛網膜下腔出血(SAH)的治療方式感到困惑。國際蛛網膜下腔動脈瘤試驗(ISAT)入選278例年齡>65歲的SAH患者,比較了動脈瘤夾閉及彈簧圈填塞兩種術式的療效。結果顯示,對於分級好的頸內動脈和小的前交通動脈瘤,應優先選擇介入治療。老年患者發生大腦中動脈瘤破裂時,可首選動脈瘤夾閉,但該術式癫痫並發症高於介入治療。該研究作為近年來動脈瘤性SAH治療領域重大的成果,提示臨床醫師可根據動脈瘤部位選擇治療方式。
SAH後血管痙攣導致缺血並發症,是治療SAH及預防遲發性缺血的又一難題。雖推測多種療法有助於預防SAH後血管痙攣,但被證實有效的方法很少。Clazosentan(一種內皮素受體拮抗劑)用於SAH後神經系統缺血或梗死的預防研究(CONSCIOUS-1)表明,該藥可顯著降低中到重度SAH後血管痙攣,效應呈劑量依賴性,且不良反應輕微。此外,有研究發現,辛伐他汀80
mg/d用於預防SAH後遲發性缺血安全可行,但該結果尚待大規模臨床試驗驗證。另有荟萃分析提示,使用他汀可改善血管痙攣,降低遲發性缺血發生率和死亡率,支持在動脈瘤性SAH後常規使用該藥。
回望2008年,我們欣喜地看到,我國已在全球卒中最具影響力的研究中占有一席之地(如為ECASSⅢ研究提供了10%的入組病例;為PRoFESS研究提供了最多亞洲病例)。同時,我們也想知道,缺血性卒中靜脈溶栓的破冰之旅能否繼續前行,遠程卒中醫療體系離我們還有多遠,卒中預防的層層霧障何時得以撥雲見日,我國卒中醫療質量標准能否為卒中規范治療帶來無限生機?總之,我國卒中發展之路,任重而道遠。
（實習編輯：梁慧儀）
