急性心衰患者：如何進行容量管理？
利尿劑是急性失代償性心力衰竭患者的最常用藥物。很多臨床醫師把利尿劑當做搶救或治療心力衰竭最重要的武器，這種方法正確與否值得我們重新思考。
事實上，在心力衰竭前期減輕充血的措施有很多，包括：
（1）限鹽
（2）限制液體攝入
（3）袢利尿劑（口服或靜脈）
（4）噻嗪類利尿劑（口服）
（5）醛固酮受體拮抗劑（口服）
（6）加壓素拮抗劑（蘇麥卡，口服）
（7）人重組腦鈉肽（新活素，靜脈）
（8）超濾/透析
其中，在急性心衰發作的時候，我們需要盡快應用袢利尿劑或者強利尿劑來達到迅速緩解肺充血症狀的目的。
合理使用利尿劑是其它治療心衰藥物取得成功的關鍵因素之一。劑量不足或利尿劑抵抗時常使得患者病情得不到緩解甚至病情加重。不恰當的大劑量使用利尿劑則會使血容量不足，發生低血壓、腎功能不全和電解質紊亂的風險。因此，對急性心力衰竭患者進行容量狀態的評估，用於指導利尿劑的使用尤為重要。
而容量狀態的臨床評價，特別是鑒別利尿劑治療時體液容量正常與否，仍是大挑戰。大多數的心衰患者住院不是由於明顯的體重增加，而對容量狀態的評估顯得尤為重要。
心力衰竭患者容量負擔過重的指標包括：
（1）臨床症狀有尿少、浮腫、夜間陣發性呼吸困難燈；
（2）臨床體征有第三心音、腹水、頸靜脈怒張、肝頸回流征等；
（3）胸部x線檢查可見上葉血管擴張、心髒擴大。肺泡間質水腫，肺動脈擴張，胸腔積液，克氏線等；
（4）超聲檢查顯示肺部B-lines、下腔靜脈直徑增寬；
（5）血清生物標志物升高（BNP\NT-proBNP）。
上述這些表現或指標的變化，有助於容量負荷評估，但采用單一指標進行判斷時常存在一定的局限性。需要進行綜合評估。每個患者都應該評估容量狀況和生命體征，這包括體重的系列評估，以及頸靜脈壓和外周水腫或端坐呼吸的出現。
那在急性心衰中有哪些方法可以應用呢？大概有以下8個方面：
（1）尿量的變化：
在急性心衰患者當中尿量的變化是首當其沖的。急性心衰患者在24小時尿量應該達到3升以上，甚至5升。
（2）體重的評估：
根據既往臨床表現，例如評估體重變化、頸靜脈壓力、下肢或外周水腫程度、呼吸困難的緩解程度等。
許多患者不會出現水腫，哪怕是容量嚴重超負荷，特別是小於65歲的患者。水腫通常表明有4磅以上的體液潴留。如果食欲減退或惡液質，即使體液增加，體重也經常沒變化。當病人吃的多病人的體重也會增加。
標准的中間指標對容量狀況的臨床評價是有益的，如是否出現頸靜脈壓的升高、水腫、出現第三心音或呼吸困難等，但常常缺乏敏感度和可靠性。
（3）下腔靜脈超聲檢查
這個值得引起重視。對ADHF的患者進行床旁的下腔靜脈超聲檢查顯示，呼吸和吸氣末直徑的變化≤15%時其診斷ADHF容量超負荷的特異性和敏感性分別為84%和92%。如同時下腔靜脈直徑超過10mm將診斷特異性提高到91%。但操作中干擾的因素很多。
（4）總血容量的測量
總血容量=紅細胞量+血容量。這是一項能被量化、使用標准化、半自動的基於計算機的可靠臨床實驗室測試。對於頑固性心力衰竭患者較為重要，值得進行探索。
（5）血液濃縮
一般認為，該患者的血紅蛋白濃度以及血細胞壓積增高意味著存在血液濃縮。而不存在血液濃縮的心衰患者要比存在血液濃縮的心衰患者預後更好一些。
（6）BNP水平
對於急性心衰患者，我們希望在1～3天內將其BNP水平降低超過30%以上。除了利尿劑，還要綜合應用血管擴張劑以及正性肌力藥。
（7）生物電阻抗矢量分析法
是目前較為精確量化人體細胞外液的方法，但臨床實踐效果欠佳。
（8）有創評估
適用於病情危重的患者。壓力性指標是以壓力間接反映心髒前負荷，包括中心靜脈壓（CVP）和肺毛細血管楔壓（PCWP）。中心靜脈壓>12cmH2O或肺毛細血管楔壓超過16mmHg則提示容量超負荷，且後者更為准確。
總結
利尿劑是急性心力衰竭救治措施的重要藥物之一，目前不少新型利尿劑已經應用於臨床。急性心衰時肺水腫的發生機制與水鈉潴留有關，也可能是機體水鈉重分布所致。
我們應積極探索急性心衰患者容量狀態的簡便有效、准確無創的評估方法來指導利尿劑的臨床應用，且這應該引起臨床醫生的高度重視。
