一、概述
充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，簡稱“心衰”）是各種心髒器質性疾病導致心功能不全的一種綜合征。由於心功能異常，以致在適量靜脈回流情況下出現異常水、鈉潴留和周圍組織灌注不足的臨床綜合征。臨床表現為心排血量減少和體、肺循環淤血。
《內經》中提出的“心脹”之病與心力衰竭表現甚和；《金匮要略》提出“心水”病名，其記載的臨床表現與心力衰竭的十分相似。中醫學中有關本病的論述，分別見於“心悸”、“喘證”、“水腫”以及“虛勞”等病症之中。
二、發病機制
（一）病因病機
充血性心力衰竭的病位在心，與肺、脾、腎三髒功能失調相關，其基本病機以心之氣、血、陰、陽虧損為本，虛則心脈鼓動無力，肺、脾、腎三髒功能失調而致血瘀、水飲為患，或夾寒、熱、痰濁諸邪，此乃虛中夾實、本虛標實之證。分證病機如下：
1.虛勞髒衰素體禀賦虛弱，久病髒腑虛衰，或勞倦過度，正氣受損，致心肺脾腎虛發為心衰。心氣不足，則行血無力，血瘀水停，水困陽弱，則心陽亦虛，陽虛無以制水；另外肺虛不能通調水道，脾虛不能運化水濕，腎虛氣化失司，則水濕停留，均可致水氣凌心。
2.復感外邪風寒濕之氣雜至，合而為痺，脈痺不已，復感於邪，內捨於心，心君受邪，血脈失運；或久病及心，心髒衰弱，復因外邪侵襲，發為心衰。
3.痰阻水停肺脾腎三髒功能失調，水液代謝失衡，痰飲停於心則悸、腫。
4.瘀血阻滯心氣不足，血脈不暢，痰阻血瘀，氣結血瘀，瘀阻心脈則為心悸，日久為癥積、痞塊。
（二）病理機制
心力衰竭的病理生理改變十分復雜，當基礎心髒病損及心功能時，機體首先發生多種代償機制，可歸納為以下幾個方面。
1.血液動力學改變根據Frank-Starling定律，雖心室充盈壓的升高，使心肌纖維牽張，一定范圍內心肌收縮力增強，心搏排血量相應增加，心功能增強。隨心室充盈壓的進一步增加，心室擴張，舒張末壓力增高，相應地心房壓、靜脈壓也隨之升高，待後者達到一定高度則出現肺或腔靜脈淤血。
2.神經體液機制當心排血量不足時，心房壓力增高，神經體液機制進行代償。
（1）交感兒茶酚胺系統心力衰竭患者血中去甲腎上腺素水平升高，作用於心肌β1腎上腺受體，增強心肌收縮力，提高心率，以增加心排血量。但與此同時，因周圍血管收縮，增加心髒後負荷，增加心肌耗氧量。
（2）腎素－血管緊張素系統（RAS）由於心排血量降低，腎血流量減低，從而RAS被激活。一方面使心肌收縮力增強，周圍血管收縮，調節血流再分配，保證心、腦等重要髒器的血流供應；同時促進醛固酮分泌，使水鈉潴留，增加心髒前負荷，對心力衰竭起代償作用。
（3）心鈉素心鈉素主要由心房合成和分泌，具有很強的利尿作用。心力衰竭時分泌增加，嚴重心力衰竭或轉為慢性心力衰竭時，反而減少。
（4）血管加壓素血管加壓素由下丘腦分泌，心力衰竭時分泌增多，具有縮血管、抗利尿、增加血容量作用，過強的作用可導致稀釋性低鈉血症。
（5）緩激肽其生成增多與RAS激活有關，產生一氧化氮有強大的擴血管作用。
3.心肌重構心肌重構是由於心肌細胞肥大、纖維細胞增殖，從而導致心肌肥厚，蛋白結構改變，心肌興奮－收縮失調。在心肌肥厚初始階段起有益的代償作用，以後因心肌肥厚不足以克服室壁應力而進行性擴大，伴功能減退，最後發展為不可逆性心肌損壞的終末階段。
三、臨床表現
（一）左心衰竭以肺淤血及心排血量降低表現為主。
1.症狀（1）呼吸困難，是左心衰竭時最早出現和最重要的症狀，最初僅發生在重體力勞動時，以後在休息時亦可發生，有的則表現為端坐呼吸，陣發性呼吸困難，或出現心源性哮喘；（2）咳嗽、咳痰、咯血，痰常呈白色泡沫漿液性，咯血絲痰或粉紅色泡沫痰，亦可大量咯血；（3）其它：乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少，血液灌注不足的表現。
2．體征除原有的心血管疾病體征外，還有心髒濁音界擴大，心尖搏動向左下移位伴有抬舉感，心率增快，心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動脈瓣區第二心音增強，心尖部收縮期吹風樣雜音，急性左心衰時可出現急性肺水腫的典型體征。
（二）右心衰竭以體靜脈淤血的表現為主。
1.症狀由於內髒瘀血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區脹痛、少尿等。
2.體征（1）心髒體征：除原有心髒病體征外，右心衰竭時若右心室顯著擴大形成相對性三尖瓣關閉不全，可有收縮期雜音；（2）頸靜脈怒張和/或肝頸靜脈反流征陽性；（3）肝腫大，有壓痛；（4）下垂部位凹陷性水腫；（5）胸水或腹水；（6）紫绀。
（三）老年人心力衰竭的特點
1.心血管系統的症狀不典型，易漏診，誤診；
2.易發生心律失常；
3.易發生其他髒器功能障礙，如腦梗塞、低氧血症、腎前性氮質血症，電解質紊亂等。
四、診斷與鑒別診斷
（一）診斷要點有明確器質性心髒病，結合症狀、體征、實驗室及其他檢查可做出診斷，一般將左心衰竭的呼吸困難，右心衰竭的頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫作為診斷的重要依據。
（二）鑒別診斷
1.支氣管哮喘左心衰竭夜間陣發性呼吸困難稱之為“心源性哮喘”，應與支氣管哮喘相鑒別。前者多見於老年人有高血壓或慢性心瓣膜病史，後者多見於青少年有過敏史；前者發病時必須坐起，重症者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰，後者發作時雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘痰後呼吸困難常可緩解。
2.心包積液縮窄性心包炎時，由於腔靜脈回流受阻同樣可以引起頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現，應根據病史、心髒及周圍血管體征進行鑒別，超聲心動圖可得以確診。
3.肝硬化腹水伴下肢水腫應與慢性右心衰竭鑒別，除基礎心髒病體征有助於鑒別外，非心源性肝硬化不會出現頸靜脈怒張等上腔靜脈回流受阻的體征。
五、治療
（一）中醫治療
1.辨證與治療要點
（1）辨陰陽氣虛：本病以心氣虧虛為本，臨證以氣虛、陽虛多見。心氣虛表現為心悸氣短，疲乏無力，動則尤甚，自汗出；氣虛可發展為陽虛，除心氣虛症狀外，尚表現為形寒肢冷等症；而陰虛者或因病久不愈，陽損及陰，或因久用溫陽之藥耗傷陰分，表現為心悸難平，煩躁不安，舌紅少苔等。臨床上常兼而有之，又當辨氣陰兩虛或陰陽兩虛之證。
（2）辨水腫、血瘀：本病以血瘀、水腫為標實。血瘀表現為唇甲青紫，舌質紫黯，頸脈怒張，脅下痞塊等；水腫常屬陰水，多從下肢開始，波及胸腹，產生胸、腹水，長期臥床者亦可在背部、臀部出現水腫。
（3）辨髒腑：本病病位雖在心，但與肺、脾、腎三髒密切相關。水病在肺者多有咳喘、氣短；水病在脾者常有腹脹、納呆、乏力；水病在腎者可見腰痛、尿少、肢冷等。因此，辨證時除注意心髒外，還要注意是否有他髒受損，根據髒腑不同配合宣肺、健脾、溫腎之法。
補氣、活血、利水乃治療本病之要法。本病以心氣虧虛為本，瘀血阻滯、水濕內停為標。治療本病首先強調補益心氣，或溫陽益氣。同時也需活血化瘀、或益氣化瘀，溫陽化瘀，以減輕瘀血征象；利水化濕，或益氣利水、溫陽利水、化瘀利水、宣肺利水、瀉肺利水、健脾利水、溫腎利水，以消除水腫。本病病程較長，久病及腎，致腎氣不足，故緩解期宜補腎固本，扶助正氣。
2.辨證論治
（1）氣陰兩虛證
①症狀：心悸、氣短，活動則加重，神疲乏力，頭暈，少寐，自汗盜汗；舌紅或淡紅，脈細數無力或結代。
②證候分析：心氣不足，鼓動無力，故心悸，氣短，神疲乏力；動則耗氣，故活動則加重；氣虛無力推動血行，血不上榮則頭暈，血不養心則少寐，氣虛不能固攝津液故自汗；陰虛內熱逼液外洩則盜汗；陰虛則舌紅，脈細數；氣血不充故舌淡紅，脈細而無力，脈氣不相順接則脈結代。
③治法：益氣養陰
④方藥：生脈散、炙甘草湯加減，藥用黨參（或人參）、炙甘草、麥冬、玉竹、五味子、白芍、丹參、赤芍。
⑤隨症加減：若陰虛甚者，加北沙參、玄參、女貞子；陰虛火旺者加知母、黃柏、丹皮；肢體水腫明顯加茯苓、豬苓、車前子、澤瀉。
（2）氣虛血瘀證
①症狀：心悸氣短，面色晦黯，口唇青紫，胸脅滿悶，脅下痞塊或有水腫，咳喘，納差腹脹；舌黯有紫斑，脈細澀或結代。
②證候分析：氣虛無力推動血行，瘀血內停，則見心悸氣短，面色晦黯，口唇青紫，胸脅滿悶，脅下痞塊；寒水泛濫而為水腫，上凌心肺而為咳喘，留於腸胃則納差腹脹；舌黯有紫斑，脈細澀或結代皆為血瘀之征。
③治法：益氣活血，化瘀通絡
④方藥：補陽還五湯加減，藥用炙黃芪、當歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、地龍等。
⑤隨症加減：若氣虛甚者，加黨參（或人參）、炙甘草；陽氣不振者加桂枝；瘀血久積不去者加水蛭、虻蟲；肢體腫甚者加車前子、澤蘭、澤瀉。
（3）痰飲阻肺證
①症狀：心悸氣短，痰涎上湧，喘促不得臥，咯吐粉紅色泡沫樣痰，脅脹，脘腹痞滿，肢體水腫；舌淡，苔白，脈細數。
②證候分析：陽氣虛衰日久，諸髒俱虧，水濕不化，水邪泛溢為病。水飲上凌心肺見心悸氣短，痰涎上湧，喘促不得臥，咯吐粉紅色泡沫樣痰；水流脅下則脅脹；停留胃腸則脘腹痞滿；水溢肌膚則肢體水腫；舌淡，苔白為痰飲之征，脈細數為本虛之象。
③治法：瀉肺逐飲。
④方藥：葶苈大棗瀉肺湯和瀉白散加減。藥用：葶苈子、大棗、炙甘草、地骨皮、桑白皮、北五加皮、大腹皮、厚樸、杏仁、車前子、澤瀉。
⑤隨症加減：若脈細數無力加人參、黃芪；若氣喘嚴重，面色青灰，張口抬肩，心悸不寧，煩躁冷汗，小便量少，四肢厥冷，脈沉細欲絕，加人參、附子、煅龍骨、煅牡蛎。
（4）陽虛水腫證
①症狀：心悸，畏寒肢冷，腰酸尿少，大便溏洩，面色蒼白或見青紫，全身水腫；舌胖大，舌質淡，苔薄白，脈沉細或結代。
②證候分析：心之陽氣虛弱，鼓動無力，故心悸；脾腎陽虛，故畏寒肢冷，腰酸，大便溏洩；心陽虛衰，不能下達於腎以溫陽助膀胱氣化，則寒水泛濫而為身腫，尿少；面色蒼白為陽虛之征，青紫為水濕之象；氣虛不能上承則舌胖大，舌質淡，苔薄白；陽虛脈行不暢則脈沉細或結代。
③治法：溫陽利水。
④方藥：真武湯和五苓散加減，藥用炮附子、干姜、白術、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、葶苈子、益母草等。
⑤隨症加減：若陽虛甚者加肉桂；氣虛甚者加人參、黃芪；血瘀明顯者加丹參、桃仁、川芎；腎不納氣者加蛤蚧、紫河車、胡桃肉；兼咳嗽、痰黃而稠者加桑白皮、魚腥草、川貝母。
3.中成藥充血性心力衰竭屬內科重症，在急性發作期可選用下列措施，必要時應用西醫治療。
（1）心寶丸：溫補心腎、益氣助陽，活血通脈；口服，一次2丸，每日3次。
（2）參附強心丸：益氣助陽，強心利水；口服，一次2丸，每日3次。
（3）選用參附注射液、參脈注射液等靜脈滴注。
4.針灸
（1）體針：主穴取心俞、厥陰俞、膻中、內關、足三裡、神門。呼吸困難配氣海，太淵，乏力配中脘、陽陵泉、水分、腎俞、氣海、復溜。手法平補平瀉，每日一次，20次一療程，每一療程間隔5～7天。
（2）耳針：主穴取心、皮質下、神門、內分泌、交感，水腫重者加腎、脾；胸悶加肺、胸。手法：每次取3～5穴，中等刺激，留針30分鐘，每日一次，兩耳交替，10日為一療程。
5.其他療法
（1）推拿：采用柔和的向心性按摩，對早期輕度心衰有一定療效。
（2）氣功：適用於早期輕度心衰患者，開始可練精功，取盤坐式或靠位式，症狀減輕後，可練床上十六段錦或保健功，對於有一定氣功功底的心衰患者可練大小周天或虛明功等。
（3）藥膳：①黃芪粥：黃芪20g，粳米50g，紅糖適量，同煮粥。有益氣利水之功，適用於心衰屬氣虛水停之證。②赤小豆炖鯉魚：赤小豆50g，鯉魚500～1000g，煲炖熟爛後服食，用於心衰水腫。
（二）西醫治療
1.急性心力衰竭的治療
（1）患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。
（2）吸氧：高流量鼻管給氧，流量4～6L/min。
（3）嗎啡：靜脈緩注。
（4）快速利尿：如呋塞米。
（5）血管擴張劑：如硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明靜脈滴注。
（6）洋地黃類藥物：如西地蘭。
（7）氨茶鹼：稀釋後靜脈推注。
2.慢性心力衰竭的治療
（1）病因治療：積極治療原發病，避免誘因。
（2）減輕心髒負荷：①休息，②控制鈉鹽攝入，③應用利尿劑，如氫氯噻嗪、呋塞米、螺內酯，④應用血管擴張藥，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉。
（3）增加心排血量：①洋地黃類：如地高辛、西地蘭；②β受體激動劑：如多巴胺、多巴酚丁胺；③磷酸二酯酶抑制劑：如米力農、氨力農等。
（4）抗腎素－血管緊張素系統相關藥物：①血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利、苯那普利等；②血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦、缬沙坦等。
(5)β受體阻滯劑：如美托洛爾、卡維地洛等。
六、調護與預防
（一）積極治療各種原發性心髒病，是預防心衰的根本措施。
（二）積極預防和控制感染。
（三）避免過度勞累和情緒激動，適當進行體育鍛煉，以提高心髒的代償能力。
七、名醫經驗
（一）潘文奎
潘氏治療心衰本著“治病必求其本”的原則，由於心氣虛是心衰的基本病理，故溫陽益氣，補益心氣藥物當為君藥。臨床上采用人參、附子是治療心衰最多的藥物。研究證明，補類藥物具有增強心肌收縮功能，提高心肌泵血效果，且作用迅速，效用持久無蓄積作用，較為安全。基於心衰是虛、瘀、飲三者並存之病理關系，故開鬼門，潔淨府，去苑陳莝之治水飲三法及通脈、活血、化瘀、消症的治瘀血四法，臨床均可使用。對降低心髒負荷，阻斷惡性循環，與治療心氣虛的根本大法相輔相成，相得益彰。臨床上治療心衰的有效方法，大都本著上述治則組合而成。針對心衰的虛、瘀、飲三個特點，分別組成以參附為主的“強心劑”；以丹參、赤芍為主的“活血劑”；以葶苈子、五加皮等為主的“利尿劑”。分別使用，猶如西藥分投之強心劑，利尿劑，血管擴張劑。潘氏體會中醫治療心衰的適應證，主要是Ⅰ－Ⅱ級心衰；慢性頑固性心衰，西藥常規治療無效者；長期依賴洋地黃者；出現洋地黃中毒證象者四種病情。（潘文奎.中醫急症通訊，1989（1）：27）
（二）高丙麟
高氏認為心衰的病因病機是虛實夾雜，以虛為本，治療當以補虛為主，酌情加用祛實之藥。心腎氣（陽）虛型以益氣溫陽為主，基本方為參附湯合生脈散加黃芪、桂枝、仙靈脾或補骨脂；心腎陰虛型以益氣益陰為主，用生脈散加熟地、玄參、玉竹、柏子仁、酸棗仁等為基本方；心腎陰陽兩虛以益氣養陰溫補心腎為主，取以上兩型之主藥裁合。由於心衰大多病程較長，每易反復發作，而致陰陽不足，甚至五髒俱虛。用藥上亦應益陰而配陽，助陽而育陰。心衰的病理演變，初起多由氣虛、陰血虛或氣陰兩虛，逐漸發展為陽虛或陰陽兩虛，以氣陰兩虛為常見症狀。故治療均用生脈散（方中重用潞黨參或紅參）加減。本病多兼氣滯血瘀現象，常加用丹參、紅花、香附等以化瘀消積。水腫者多加澤瀉、車前子、大腹皮、玉米須、連皮苓、葫蘆瓢等行水消腫。如伴有脈象至數和節律異常者，均重用炙甘草，取甘草能通經脈氣血之功。
