與此同時,由於中國高血壓的臨床治療緊跟國際主流。據最近的全國性調查顯示,普通成年人群中高血壓的患病率約為18.8%,意味著中國有超過2億的高血壓患者,因此,JNC8的發布不可避免的將對中國心血管防治工作產生影響。
放松老年高血壓患者血壓控制目標
JNC8強調血壓控制並非越低越好
在過去幾十年間,中國高血壓患病率顯著增加,這與中國人群中不健康生活習慣的流行有分不開的聯系。
廣州市第一人民醫院老年病科主任劉豐介紹,在我國的高血壓治療中,目前參考的臨床標准是2010年修訂的《中國高血壓防治指南》(第三版),其中關於老年高血壓患者的血壓控制目標,與最新的JNC8一致,但新指南進一步明確在≥60歲的一般人群中,收縮壓(SBP)≥150mmHg或舒張壓(DBP)≥90mmHg時起始藥物治療,並推薦將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標值。
事實上,以往的高血壓指南中建議將血壓盡可能控制在140/90mmHg,那麼,既然血壓每上升一個數值都會對人體產生影響,為何此次發布的JNC8會將血壓控制標准上調到150/90mmHg呢?
劉豐主任介紹,對於高血壓患者來說,血壓並不是控制得越低越好,低血壓帶來的疾病風險,有時往往比高血壓更容易被人忽視,降壓太過同樣會帶來腦卒中、心梗等心血管突發事件。“JNC8這次調整的血壓控制標准,是基於大量的流行病學調查結果:在60歲以上的美國非黑人人群中,血壓控制在150/90mmHg以內比140/90mmHg的控制標准更有利於患者的預後,由高血壓引發的心血管事件風險也大幅降低。”
劉豐主任建議,高血壓患者不應“過度降壓”,血壓在150/90mmHg以內的60歲以上人群建議可以不用藥物治療。他認為,健康的生活的方式才是抵御疾病的有力武器,包括戒煙限酒、低鹽飲食以及合理的運動。
“對於合並有其他慢性疾病,比如糖尿病的高血壓患者,其具體血壓控制方案則要根據病情,在醫生指導下進行調整。”劉豐主任說。
聯合用藥非必須
β-受體阻滯劑退出一線
根據美國《2014成人高血壓管理指南》,聯合用藥不再是高血壓治療的首選方案,指南推薦如治療1個月仍未達目標血壓,可加大單一用藥劑量,或加用一種藥物,直至血壓達標;在此基礎上血壓仍不達標才考慮加用第三種藥物,並調整劑量。指南同時提出,不建議患者同時使用血管緊張素受體阻斷劑(ARB)和血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)。
劉豐主任介紹,目前我國高血壓的藥物治療原則仍是以聯合用藥為主,II級及以上的高血壓患者一般還是給予聯合用藥,這也是結合我國的流行調查結果而調整的方案,當然,由於目前國內仍缺乏大樣本的調查數據,是否該繼續按照原來的聯合用藥標准,目前國內說法也不一,有待進一步的討論和分析。
值得注意的一點是,美國新指南中,將原來的一線用藥β受體阻滯劑降到四線用藥,該建議的提出,是基於大量的樣本的數據分析。研究發現,在所有高血壓的一線用藥中,包括β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、ACEI、利尿劑等,β受體阻滯劑比其他一線用藥可能有更高的引發腦卒中的風險,因此,β受體阻滯劑不再作為高血壓一線用藥。
然而,由於該研究的樣本來源是美國的非黑人群體,因此其研究結果是否同樣適用於亞洲人群仍有待觀察,因此,β受體阻滯劑目前仍是我國高血壓治療的一線用藥。
特別關注:
美國《2014成人高血壓管理指南》九大變化
經歷艱難而漫長的孕育過程,2013年12月18日,《美國醫學會雜志》(JAMA)在線發表了JNC8專家組成員報告《2014成人高血壓管理指南》。事實上,人們期待已久的"JNC8"並非是對JNC7的修訂,而是針對高血壓臨床領域3個重要問題(何時啟動降壓藥應用、降壓治療的血壓目標是多少和不同種類降壓藥的利害)進行的系統分析,該指南針對9種不同高血壓人群提出了不同的意見。
【推薦意見1】
在≥60歲的一般人群中,在收縮壓(SBP)≥150mmHg或舒張壓(DBP)≥90mmHg時起始藥物治療,將血壓降至SBP<150mmHg和DBP<90mmHg的目標值。(強烈推薦——A級)
【推薦意見2】
在<60歲的一般人群中,在DBP≥90mmHg時起始藥物治療,將血壓降至DBP<90mmHg的目標值。(30——59歲,強烈推薦——A級;18——29歲,專家意見——E級)
【推薦意見3】
在<60歲的一般人群中,在SBP≥140mmHg時起始藥物治療,將血壓降至SBP<140mmHg的目標值。(專家意見——E級)
【推薦意見4】
在≥18歲的慢性腎髒病(CKD)患者中,在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療,將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。(專家意見——E級)
【推薦意見5】
在≥18歲糖尿病患者中,在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg時起始藥物治療,將血壓降至SBP<140mmHg和DBP<90mmHg的目標值。(專家意見——E級)
【推薦意見6】
對除黑人外的一般人群(包括糖尿病患者),初始降壓治療應包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)。(中等推薦——B級)
【推薦意見7】
對一般黑人(包括糖尿病患者),初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB.(一般黑人:中等推薦——B級;黑人糖尿病患者:輕度推薦——C級)
【推薦意見8】
在≥18歲的CKD患者中,初始(或增加)降壓治療應包括ACEI或ARB,以改善腎髒預後。該推薦適用於所有伴高血壓的CKD患者,無論其人種以及是否伴糖尿病。(中等推薦——B級)
【推薦意見9】
降壓治療主要目標是達到並維持目標血壓。如治療1個月仍未達目標血壓,應增大初始藥物劑量,或加用推薦意見6中另一種藥物。醫生應繼續評估血壓並調整治療策略,直至血壓達標。如應用2種藥物血壓仍未達標,自推薦藥物列表中選擇加用第3種藥物並調整劑量。患者不能同時應用ACEI和ARB.如患者由於有禁忌證僅用推薦意見6中的藥物不能使血壓達標,或者是須應用超過3種藥物使血壓達標,可選擇其他類降壓藥。對經上述策略治療血壓仍不能達標的患者,或者是需要臨床會診的病情復雜者,可轉診至高血壓專科醫生。
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