(一)高血壓危象的治療原則
需要及早准確評估病情風險。對於高血壓亞急症,需要密切監測,調整口服降壓藥、逐漸控制血壓。對於高血壓急症,需要快速、平穩降壓,減輕靶器官損害,積極查找病因。
(二)高血壓亞急症
患者血壓升高對短期預後無明顯影響,而血壓的突然下降會伴隨嚴重的神經系統並發症,並影響預後,且初始的快速降壓並不改善長期的血壓控制,故初始治療應在休息並觀察的前提下,逐漸給予口服降壓藥治療,以期在數天內將血壓逐漸控制。在降壓監測中,如果血壓數值仍然維持較高,且出現靶器官損害征象,需要按照高血壓急症進行治療
(三)高血壓急症
以防止或減輕心、腦、腎等重要髒器的損害為目的,早期對患者進行評估、做出危險分層,針對患者的具體情況制訂個體化的血壓控制目標和用藥方案,迅速恰當地將患者血壓控制在目標范圍內。其中,采取緊急措施保護靶器官是高血壓急症的首要任務。
1.降壓治療的目標值
(1)降壓治療第一目標高血壓急症降壓治療的第一目標是在30~60分鐘內將血壓降低到一個安全水平。由於患者基礎血壓水平各異、合並的靶器官損害不一,這一安全水平必需根據患者的具體情況決定。除特殊情況外(缺血性腦卒中、主動脈夾層),建議第1~2小時內使平均動脈血壓迅速下降但不超過25%。一般掌握在近期血壓升高值的2/3左右。在緊急降壓治療時,需要充分認識到血壓的自身調節的關鍵性。如果通過治療血壓急驟降低,縮小血管床的自身調節空間,可導致組織灌注不足和/或梗死。
(2)降壓治療第二目標在達到第一目標後,應放慢降壓速度,加用口服降壓藥,逐步減慢靜脈給藥的速度,逐漸將血壓降低到第二目標。建議在後續的2~6h內將血壓降至約160/100~110mmHg,根據患者的具體病情適當調整。
(3)降壓治療第三目標若第二目標的血壓水平可耐受且臨床情況穩定,在以後24~48小時逐步降低血壓達到正常水平。
2.常用降壓藥物
根據高血壓急症不同類型選出療效最佳、不良反應最小的降壓藥,將血壓降至安全水平。具體的藥物選擇包括:依據臨床情況,選擇下列藥物的單獨或聯合使用。
(1)急性主動脈夾層可單用拉貝洛爾,或尼卡地平、烏拉地爾、硝普鈉聯用艾司洛爾、美托洛爾;
(2)高血壓腦病選用烏拉地爾、拉貝洛爾、(此兩者不增加顱壓)尼卡地平、非諾多泮、等;
(3)腦血管意外
急性出血性腦卒中選擇拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾、利尿劑、等;
急性缺血性腦卒中選用尼卡地平、拉貝洛爾、艾司洛爾、烏拉地爾等;
(4)急性心力衰竭選用硝普鈉、拉貝洛爾、硝酸甘油、奈西立肽、烏拉地爾、利尿劑;
(5)急性冠狀動脈綜合征選用硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、尼卡地平;
(6)子痫和先兆子痫選用拉貝洛爾,或尼卡地平和烏拉地爾,但應注意避免長期使用β-受體阻斷劑,有引起胎兒生長遲緩的可能。
(7)圍手術期高血壓急症選用艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、尼卡地平等;
(8)腎衰竭選用尼卡地平、非諾多巴、拉貝洛爾等;
(9)急進型或惡性高血壓選用硝普鈉、拉貝洛爾、烏拉地爾;
(10)嗜鉻細胞瘤選用尼卡地平、菲諾多泮、烏拉地爾、酚妥拉明等。