病毒性心肌炎是由各種病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症，為小兒時期較常見的心髒病[1]。由於小兒VM臨床表現輕重不一，具有多樣性、多變性和易變性的特點，目前在兒科臨床上被診斷為VM的病例較多,各級醫院的兒科醫生在臨床工作中都感到本病的診斷和治療尚存在一些較難抉擇的問題。VM的難題除了在於其本身屬急性疾病外，還在於其急性期後的潛在活動性，以及引起猝死與演變為心肌病的可能性。臨床醫生對VM的全面綜合認識和正確評估診斷，對改善預後、防止濫診十分重要。
1病因
許多病毒均可引起VM，現已得到實驗確認的有20余種，其中柯薩奇病毒最為常見，其次為埃可病毒，其他病毒有脊髓灰質炎病毒、流感病毒、副流感病毒、EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒、輪狀病毒等[1]。小兒患上述病毒感染的機會很多,但多數不發生VM,當機體遇到發熱、缺氧、劇烈運動、細菌感染、疲勞、應用激素、免疫抑制劑等條件因子時,可使機體抵抗力降低,病毒繁殖增速而促使發病。
2發病機制
本病發病機制雖經多年研究仍不太清楚，目前公認的發病機制涉及到病毒直接感染侵犯心肌細胞和病毒觸發人體自身免疫而損害心肌細胞，氧自由基、穿孔素及細胞凋亡等也參與發病[1]。分子生物學的發展，使分離和提取不同抗原成分成為可能，從而自患者血漿和心肌組織中檢測出多種抗心肌細胞特定抗原分子的自身抗體，其靶抗原包括心肌的線粒體ADP/ATP轉運載體蛋白、肌球蛋白、熱休克蛋白、β受體等。VM患者體液和心肌組織中存在針對心肌抗原的致敏性T淋巴細胞和多種自身抗體，介導針時心肌的自身免疫損害[2～7]。病毒感染可通過多種機制誘發心肌特異性自身免疫，遺傳易感性在VM發病中也起重要作用[7]。
3臨床表現
VM的臨床表現輕重懸殊，輕者可無症狀，極重者可暴發心源性休克或急性充血性心力衰竭，於數小時或數日內死亡或猝死[1]。可發生在病毒感染的急性期或恢復期，如發生在急性期，則VM的症狀常為全身症狀掩蓋。
3.1前驅症狀1/3～1/2患兒先有上呼吸道感染或胃腸道症狀，如發熱、胸痛、咳嗽、咽痛、全身不適、皮疹、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等,可持續數日至3周,然後出現心髒表現,常伴關節痛、肌痛、疲勞、蒼白、食欲不振等。
3.2一般表現輕者可無自覺症狀,僅表現心電圖異常。一般病例表現為精神不振、蒼白乏力、多汗、長出氣等，年長兒可自訴頭暈、心悸、氣短、胸悶、心前區不適和疼痛。多數患者心尖區第一心音低鈍,可聞及第三、四心音及奔馬律。心率多增快,也可過緩，心律失常多見，一般無器質性雜音,有時心尖部可聞及Ⅰ～Ⅱ級吹風樣收縮期雜音。有心包炎者可聞及心包摩擦音或有心包積液體征。
3.3重症病例表現重症患兒可出現水腫、活動受限、氣急、發绀、肺部濕啰音、心髒擴大及肝脾大等心功能不全表現。發病急驟者可發生急性心源性休克、左心衰竭、肺水腫、嚴重心律失常或心腦綜合征,甚至發生猝死。出現心源性休克者脈搏微弱、血壓下降、皮膚發花、四肢濕冷。
3.4新生兒VM為VM的一個特殊類型，母親患病毒感染尤其是柯薩奇B組病毒感染可傳播給胎兒。新生兒生後數小時即可發病，大多在生後2周內出現症狀,且累及多個髒器,表現為心肌炎、肝炎、腦炎。病初可先有腹瀉,納差或驟然嘔吐、煩躁、拒食,迅速出現面色灰白、嗜睡、氣急、發绀,有時伴黃疸,進而出現昏迷、驚厥或休克。體格檢查可有頸項強直、心髒增大、心動過速、心音低鈍、奔馬律,一般無雜音,肝脾可腫大，腦脊液細胞數及蛋白增高。病情進展迅速,可於數小時內死亡。
4輔助檢查診斷VM前需要進行必要的輔助檢查，以尋找心肌損害的客觀證據。由於VM缺乏特異性強的實驗室檢查，臨床醫生需要結合臨床表現和病史，正確分析認識各項輔助檢查。
4.1血常規白細胞總數正常或輕度升高，血沉略增快，個別患者有抗溶血性鏈球菌“0”增高，這可能與同時有溶血性鏈球菌感染有關。
4.2心電圖VM的心電圖改變是非特異性的，可出現各種類型的心電圖異常表現，常呈T波和ST段改變，可顯示心肌損害和心律紊亂兩方面的變化。有診斷價值的異常如下：以R波為主的2個或2個以上主要導聯(Ⅰ，Ⅱ，aVF，V5)的T波降低、ST-T改變持續4天以上伴動態變化,窦房、房室傳導阻滯,完全性右或左束支阻滯,成聯律、多形、多源、成對或並行性早搏,非房室結及房室折返引起的異位性心動過速,低電壓(新生兒除外)及異常Q波。
4.3胸部X線VM患者絕大多數無胸部X線檢查異常發現，部分可見心影輕度至中度擴大，左心室較著。心搏動減弱，肺瘀血水腫，少數有少量胸腔積液。出現心髒增大，心包積液征象這類改變一般多見於重症患者。
4.4超聲心動圖超聲心動圖不僅能夠詳細的顯示心腔大小及功能的改變，也能反應心肌病變的狀態，是臨床醫生診斷心血管疾病常用的一種無創性手段。VM的超聲心動圖表現，與臨床表現一樣，是多種多樣的，而且是非特異性的。部分病例可見心室擴大，室間隔及左室後壁運動幅度減低，心功能下降。如臨床上以心力衰竭為主要表現，則超聲心動圖常呈現左心室室壁收縮功能減弱，而左心室腔常不擴大或無明顯擴大，可以與擴張型心肌病鑒別。
4.5心肌損害血生化指標血生化指標的檢測方便易行便於臨床應用，但臨床醫生需正確把握各指標的特異性和敏感性。VM時多種酶可增高，如肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、a-羟丁酸脫氫酶(a-HBDH)，谷草轉胺酶(AST)、丙酮酸激酶、糖原磷酸化酶等，由於除心肌以外其他組織，如骨骼肌、肝、腦等病變時上述酶也有可能增高，故這些酶學檢查多數特異性差。肌酸激酶心肌型同工酶CK-MB有心肌特異性，正常血漿含量很低，故其水平升高可作為VM的早期診斷依據之一。某些非酶蛋白如血漿肌鈣蛋白(Tn)，在心肌病變時有改變，其特異性和敏感性均超過了心肌酶的測定。Tn是肌肉組織調節蛋白，參與肌肉收縮的鈣激活調節過程，有3個亞單位:TnI、TnT、TnC，Tn存在於心肌、骨骼肌中，臨床檢測血漿心肌TnT、TnI(cTnT、cTnI)增高是心肌損害特異性標志之一。近年來發現某些特異性抗心肌抗體的檢測對小兒VM的診斷有一定價值，已在部分條件好的醫院應用於臨床[4，5]。
4.6病原學檢查①確診指標：自患兒心內膜、心肌、心包(活檢、病理)或心包穿刺液檢查，發現以下之一者可確診心肌炎由病毒引起:分離到病毒;用病毒核酸探針查到病毒核酸;特異性病毒抗體陽性。②參考依據：有以下之一者，結合臨床表現可考慮心肌炎系病毒引起。自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒,且恢復期血清同型抗體滴度較第1份血清升高或降低4倍以上;病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性;用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸。
5診斷
由於病毒感染的普遍性,加之暴發型VM的高致死性,尤其一些惡性結果的VM早期缺乏明顯的症狀和體征,使臨床醫生寧肯過寬診斷,過重解釋病情。但這同時使一些有似是而非的症狀,如歎氣、胸悶、心肌酶輕度升高,或心電圖有非特異性改變的病例也被診斷為VM，給患兒及家長帶來過重的心理和經濟負擔。因此，臨床醫生不僅要防止漏診延誤患兒的病情，更要注意誤診誤治給患兒帶來的負面影響。
至今在世界范圍內兒童VM的發病率仍不清楚,有關診斷過寬、過嚴的爭論也一直不斷。診斷VM的難度在於其臨床過程輕重差異顯著,輕症病人臨床表現不明顯,往往在回顧性的病毒學檢測或心肌活檢時才發現有病毒感染的跡象;另一方面的難度在於該病缺乏特異性診斷依據，即便是以往被稱為“金標准”的心肌活檢,也因為病毒導致心肌病變部位的局限，因而實際的陽性率也較低，常需綜合病因、病史、症狀、體征及客觀檢查等情況，綜合分析診斷。國內9省市在1983年曾制定了診斷標准，1994年及1999年兩次修訂，但沒有一個VM診斷標准是令所有人都滿意的。
5.1診斷標准目前教科書使用的是1999年9月昆明全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制訂的“小兒病毒性心肌炎診斷標准”[1,8]。該標准簡單明了易掌握，只有4個主要指標作為臨床診斷依據：①心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。②心髒擴大(X線、超聲心動圖檢查具有表現之一)。③心電圖明顯改變。④CK-MB升高或cTnI或cTnT陽性。確診依據：具備臨床診斷依據2項,可臨床診斷為心肌炎，發病同時或發病前1～3周有病毒感染證據可支持診斷。①具備病原學確診依據之一,可確診VM，具備病原學參考依據之一,可臨床診斷為VM。②凡不具備確診依據,應予必要的治療或隨診,根據病情變化,確診或除外VM。
5.2鑒別診斷應除外風濕性心肌炎、中毒性心肌炎、先天性心髒病、結締組織病以及代謝性疾病引起的心肌損害，甲狀腺功能亢進症、原發性心肌病、原發性心內膜彈力纖維增生症、先天性房室傳導阻滯、心髒自主神經功能異常、β受體功能亢進及藥物引起的心電圖改變。
5.3臨床分期①急性期:新發病，症狀及體征發現較多，且多變，一般病程在半年以內。②遷延期:臨床症狀反復出現，客觀檢查指標遷延不愈，病程多在半年以上。③慢性期:進行性心髒擴大，反復心力衰竭或心律失常,病情時輕時重,病程在1年以上。
6治療措施
本病為自限性疾病,目前尚無特異有效的治療手段,主要靠綜合性治療措施[1]。臨床醫生要用科學的態度客觀評價各種治療方法，切忌神化和誇大療效，更需要讓病人在正確認識的基礎上積極配合治療。
6.1一般治療①休息:急性期應臥床休息,盡量保持安靜,減輕心髒負荷。一般應休息至症狀消除後3～4周，有心力衰竭、心髒擴大者,休息應不少於6個月，須待心力衰竭、心律失常得到控制、心髒恢復正常大小後，再逐漸增加活動量，在恢復期應限制活動至少3個月。②防治誘因，積極治療合並症。
6.2保護心肌和清除氧自由基治療①大劑量維生素C:維生素C是一種較強的抗氧化劑,有清除氧自由基的作用,從而保護心肌,改善心肌功能。開始時需大劑量，100～200mg/(kg.d),加少量葡萄糖液靜脈滴注,1次/天，療程3～4周，病情好轉後可改口服(50mg/次,1～3次/天),並加用維生素E同服。近年來發現卡托普利有直接清除氧自由基作用,小兒1～6mg/(kg.d),分3次服用，同時可輔以生脈飲、丹參、刺五加、黃芪等中藥治療。②輔酶Q10:輔酶Q10對受病毒感染心肌有保護和清除氧自由基的作用，開始肌注5～10mg/天,1次/天，療程10～14天，之後改口服20mg/天,2次/天,持續應用2～3個月。③ATP、輔酶A、細胞色素C:均可增進心肌營養,促進心肌修復,可聯合靜脈注射,1～2次/天,持續2～3周。④1,6-二磷酸果糖(FDP):改善恢復細胞代謝的分子水平,作用於細胞膜,刺激磷酸果糖激酶的活性,增加細胞內ATP濃度,促進K+內流,恢復細胞極化狀態,從而有益於缺氧、損傷、休克狀態下細胞能量代謝及葡萄糖利用,以促進修復改善功能。病情較重者150～250mg/(kg.d),靜脈滴注，病情輕者,可用口服果糖。
6.3免疫調節及抗病毒治療①病毒唑:為常用的廣譜抗病毒藥物,10～15mg/(kg.d)，肌注或靜脈滴注。②干擾素:具有廣譜抗病毒能力,可抑制病毒的繁殖，1支/天，肌注，5～10天為1療程，病情需要可再用1～2個療程。③胸腺素:有增強細胞免疫功能和抗病毒的作用，2～4ml/天，肌注或靜脈滴注，7～10天為1個療程，細胞免疫功能低下者2ml/次，隔日肌注1次，連續2～3個月，以增強細胞免疫功能。④人血丙種球蛋白:可提供特異性的病毒抗體或抗毒素,可迅速清除心肌病毒感染,並可調節免疫反應，阻斷自身免疫過程，減輕心肌炎性病變，適用於急性重症病例，2g/kg,單劑24小時靜脈滴注,或400mg/(kg.d)，共3～5天靜脈滴注。⑤其他:如轉移因子、匹多莫德等口服制劑，可增強免疫功能，防止反復感染，適合急性期後較長期應用。
6.4腎上腺皮質激素的應用皮質激素具有抗炎、解毒、抗休克等作用,故可改善心肌功能和機體一般狀況，但可抑制干擾素合成，尤其在疾病早期,有利於病毒繁殖而致病情加重，故目前對應用激素尚有爭議,一般不宜常規用於早期VM,多用於重症病例,特別對心源性休克和嚴重心律失常包括房室傳導阻滯、室性心動過速等有特殊療效,對晚期重症心力衰竭其他治療無效時可考慮應用。急性危重期可先靜脈滴注氫化可的松或地塞米松,或用甲基潑尼松龍沖擊療法,10mg/(kg.d)，2小時靜脈滴注,連用3天後逐漸減量，症狀緩解後可改口服潑尼松維持，療程為2～4周。
6.5控制心力衰竭按心力衰竭的診治原則處理。
6.6心律失常的治療按心律失常的診治原則處理。
6.7搶救心源性休克按心源性休克的診治原則處理。
7預後及轉歸
多數患兒預後良好，病死率不高，半數經數周或數月後痊愈，少數重症暴發病例在數小時或數日內死於心力衰竭或心源性休克,個別可因嚴重心律失常引起猝死。少數患兒轉為遷延性和慢性,出現頑固性心力衰竭，有充血性心肌病的臨床表現。有學者認為,VM可能為充血型心肌病的重要病因之一,是充血型心肌病的前驅疾病,心肌病可能是VM的過程或終期表現[9]。經久不愈病例可能與下述因素有關:①本病無特效治療。②發病初期未充分休息或診斷、治療不及時。③病情好轉後未堅持休息和輔助治療。④反復病毒感染。⑤病程中有心髒明顯擴大或出現心功能衰竭者。⑥年齡愈小,預後愈差。
（責任編輯：jbwq）
