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心肌炎的病因以及治療

何謂心肌炎心肌炎常是全身性疾病在心肌上的炎症性表現,由於心肌病變范圍大小及病變程度的不同,輕者可無臨床症狀,嚴重可致猝死,診斷及時並經適當治療者,可完全治愈,遷延不愈者,可形成慢性心肌炎或導致心肌病。病因細菌性白喉桿菌、溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、傷寒桿菌等。病毒如柯薩奇病毒,艾柯病毒、肝炎病毒、流行性出血熱病毒、流感病毒、腺病毒等,其他如真菌,原蟲等均可致心肌炎。但目前以病毒性心肌炎較常見。發病機理以病毒為例,病毒感染時,通過血液循環,病毒從血液穿過毛細血管及血管周圍間質而進入心肌纖維,在心肌細胞內膜繁殖復制,引起心肌細胞溶解,壞死、水腫及單核細胞浸潤等炎症反應。病變後期可能是由於病毒或心肌抗原所誘發的體液及細胞免疫所致。致病條件因素①過度運動、運動可致病毒在心肌內繁殖復制加劇,加重心肌炎症和壞死。②細菌感染,細菌和病毒混合感染時,可能起協同致病作用。③妊娠妊娠可以增強病毒在心肌內的繁殖,所謂圍產期心肌病可能是病毒感染所致。④其他營養不良,高熱寒冷,缺氧、過度飲酒等,均可誘發病毒性心肌炎。病理輕重不一,可為局限性,亦可呈彌漫性,輕者在肉眼及光學顯微鏡下看不見病變,但可分離到病毒。重者,心肌蒼白缺少彈性,心肌擴張。心肌間質及血管周圍有單核細胞浸潤等炎症反應。輕者可自愈而不留疤痕。重者心肌細胞水腫、溶解、壞死,病變可局限於心肌。亦可侵及心包膜而呈炎症滲出及粘連,或波及心內膜而呈全心炎。侵及窦房結、房室結等傳導系統可致各種心律失常,也可波及冠狀動脈而致心肌缺血性損害。慢性心肌炎心髒擴大,心肌間質炎症及心肌纖維化,可形成心肌病。臨床表現青壯年發病較多,常先有原發感染的表現,如病毒性者常有發熱、咽痛、咳嗽、嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等。大多在病毒感染1-3周後,出現心肌炎的症狀,由於心律失常可致心悸因排血量降低而感無力。累及心包膜及胸膜時,胸悶、胸痛、亦可有類似心絞痛的表現。嚴重者心功能不全。常見體征,窦性心動過速與體溫不相平行。也可有窦性心動過緩及各種心律失常,心界擴大者占1/3-1/2,見於重症心肌炎,因心髒擴大可致二尖瓣或三尖瓣關閉不全,心尖部或胸骨左下緣收縮期雜音。心肌損害嚴重或心力衰竭者,可聞舒張期奔馬律,第一心音減弱,合並心包炎者可聞心包摩擦音。臨床分型輕者可完全無症狀,重者心力衰竭或猝死。表現懸殊。根據臨床表現可分為六個類型:①無症狀型感染後1-4周心電圖出現s-t改變,無症狀。②心律失常型表現各種類型的心律失常,心室性期前收縮最多見。③心力衰竭型,出現心力衰竭的症狀及體征。④心肌壞死型臨床表現類似心肌梗塞。⑤心髒增大型心髒擴大,二尖瓣及三尖瓣區收縮期雜音。⑥猝死型無先兆,突然死亡。一、心電圖心電圖異常的陽性率高,且為診斷的重要依據,起病後心電圖由正常可突然變為異常,隨感染的消退而消失。主要表現有st段下移,t波低平或倒置。窦房結、房室結、心室內傳導阻滯。異位節律以室性期前收縮最多見,室性期前收縮可以是心肌炎的唯一表現,亦可發生室上性或室性心動過速,心房纖顫等,其它有低電壓,q-t間期延長,q波等。二、x線檢查由於病變范圍及病變嚴重程度不同,放射線檢查亦有較大差別,大約1/3-1/2心髒擴大,多為輕中度擴大,明顯擴大者多伴有心包積液,心影呈球形或燒瓶狀,心搏動減弱,局限性心肌炎或病變較輕者,心界可完全正常。三、血液檢查白血球計數在病毒性心肌炎可正常,偏高或降低,血沉大多正常,亦可稍增快,c反應蛋白大多正常,got、gpt、ldh、cpk正常或升高,慢性心肌炎多在正常范圍。四、有條件者可做病毒分離或抗體測定。臨床診斷的主要指標有①急慢性心功能不全或心腦綜合征。②奔馬律或心包摩擦音。③心髒擴大。④心電圖有嚴重心律失常或明顯st-t改變,或運動試驗陽性。次要指標有①發病同時或1-3周前有上呼吸道感染,腹瀉等病毒感染史。②有明顯乏力、蒼白、氣短、多汗,心悸、胸悶、心前區疼、頭暈、手足發涼、肌肉酸痛等症狀,至少有兩項。③心尖部第一心音明顯減低,或安靜時有心動過速。④心電圖有st-t改變。⑤病程早期可有血清肌酸激酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氯酶增高,病程中抗心肌抗體陽性,有條件者做病毒分離,進行病原診斷。如何治療:應臥床休息,以減輕組織損傷,病變加速恢復。伴有心律失常,應臥床休息2-4周,然後逐漸增加活動量,嚴重心肌炎伴有心髒擴大者,應休息6個月至一年,直到臨床症狀完全消失,心髒大小恢復正常。中醫中藥:清熱解毒類中藥,有些具有抗病毒作用,如大青葉、板蘭根、虎杖、草河車、連翹等,活血化淤類中藥,可改善心肌缺血,改善心肌代謝均可試用。改善心肌營養和代謝的藥物,如輔酶a,三磷酸腺苷,環磷酸腺苷等。均曾用於治療,但效果尚難肯定。實驗表明,中藥黃芪有正性肌力作用,可調節免疫功能,可用於治療本病。免疫抑制劑:激素的應用尚有爭論,但重症心肌炎伴有房室傳導阻滯,心原性休克心功能不全者均可應用激素。常用強的松,40-60mg/日,病情好轉後逐漸減量,6周一個療程。必要時亦可用氫化考地松或地塞松,靜脈給藥。心力衰竭者可用強心、利尿、血管擴張劑。心律失常者同一般心律失常的治療。

(責任編輯:jbwq)

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