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心血管神經症常見症狀呼吸困難的認識

    呼吸困難是常見症狀,也是客觀體征,病人主觀感覺氣不夠用或呼吸費力,客觀上表現為呼吸頻率、深度和節律的異常。嚴重者可見鼻扇動、端坐呼吸及紫绀、輔助肌參與呼吸運動。

    一、常見病因

    (一)肺原性呼吸困難  由於呼吸器官功能障礙,包括呼吸道、肺、胸膜及呼吸肌的病變,引起肺通氣、換氣功能降低,使血中二氧化碳濃度增高及缺氧所致。可分為三種類型:

    1.吸氣性呼吸困難  由於高位呼吸道炎症、異物、水腫及腫瘤等引起氣管、支氣管的狹窄或梗阻所致,臨床表現為吸氣費力。高度阻塞時呼吸肌極度緊張、胸腔內負壓增高,並出現三凹征(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙在吸氣時明顯凹陷),可伴有高調吸氣性哮鳴音。

    2.呼氣性呼吸困難  由於肺泡彈性減弱(肺氣腫)及小支氣管狹窄與痙攣(支氣管哮喘)時,病人呼氣費力,緩慢而延長,常伴有哮鳴音。

    3.混合性呼吸困難  見於肺呼吸面積減少(如肺炎、肺水腫、氣胸、胸腔積液、成人呼吸窘迫綜合征等)與胸廓運動受限時,病人表現呼氣與吸氣均費力,呼吸頻率亦增快。

    (二)心原性呼吸困難  由循環系統疾病所引起,主要見於左心或右心功能不全。

    1.左心功能不全時,呼吸困難主要是由於肺郁血,使其換氣功能發生障礙所致。其肌理為(1)肺泡內壓力增高,刺激肺牽感受器,通過迷走神經反射作用於呼吸中樞;(2)肺郁血影響肺毛細血管的氣體交換;(3)肺泡彈力減低,使其擴張與收縮范圍減少,降低肺活量;(4)肺循環血壓升高刺激呼吸中樞。

    2.右心功能不全時,呼吸困難主要由於體循環郁血。其機理為(1)右心房與上腔靜脈血壓升高,刺激其壓力感受器,反射地興奮呼吸中樞;(2)血氧含量養活與乳酸、丙酮酸等酸性代謝產物積聚,刺激呼吸中樞;(3)由於肝腫大、腹水等影響呼吸動度。

    心原性呼吸困難的特點為勞動時加重,休息時減輕;平臥時加重,坐位時減輕。因坐位時下半身靜脈血與水腫液回流減少,從而減輕肺郁血的程度,並有利於膈肌的活動和增加肺活量,故常迫使病人采取端坐呼吸。

    夜間陣發性呼吸困難是急性左心功能不全時常的症狀,夜間發作的原因,一般認為是睡眠時迷走神經興奮性增高,使冠狀動脈收縮,心肌供血不足,以及仰臥時肺活量減少和下半身靜脈回流量增多,致肺瘀血加重之故。

    (三)中毒性呼吸困難  見於酸中毒(尿毒症、糖尿病酮中毒)、高熱、嗎啡、巴比妥類藥物中毒等。

    (四)血原性呼吸困難  重度貧血、高鐵血紅板白血症、硫化血紅蛋白血症或一氧化碳中毒等,使紅細胞攜氧量減少,血氧含量減低。呼吸常加快加深。

    (五)神經精神性呼吸困難  重症顱腦疾病(腦溢血、顱內壓增高等),呼吸中樞因血流減少或直接受壓力的刺激,使呼吸深而慢,並可出現呼吸節律的改變。癔病患者呼吸困難發作,其特點是頻率快且表淺,歎息樣呼吸,(可隨注意力轉移而好轉)也屬神經官能症范疇。

    二、問診要點

    (一)呼吸困難起病時間、發作的緩急,若為突發,在小兒應詢問有無異物吸入,成人多考慮氣胸。發作性多為支氣管哮喘或心性哮喘。

    (二)呼吸困難與體位、運動的關系  心原性呼吸困難多在運動後加重,休息或坐位時減輕。

    (三)呼吸困難是否伴有呼吸系統,循環系統疾病、腎功能不全、糖尿病症狀及有無中毒的歷史。

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