心電圖作為一種臨床最基本的檢查之一，是各位醫生的必備基本功，一起來學習下呼吸系統相關疾病在心電圖上的診斷及鑒別診斷吧。
一、慢性肺心病與陳舊性前間壁心肌梗死的鑒別
慢性肺心病因心髒呈垂位或順鐘向轉位，常可引起右胸導聯呈QS、qR、qr型（圖1），或出現胸前導聯r波遞增不良，而酷似前間壁心肌梗死。急性前間壁心肌梗死除有明顯的臨床表現外，心電圖尚有ST段抬高及T波改變，且有動態演變規律，同時結合心肌壞死標志物檢查，不難鑒別。陳舊性前間壁心肌梗死因缺乏相應病史及ST-T動態演變，鑒別如下。
注：患者，女性，65歲。臨床診斷：慢性阻塞性肺病。心電圖顯示：Ⅰ、aVL導聯呈QS型，V1~V4導聯見q（Q）波，酷似陳舊性前間壁心肌梗死，但是，V1導聯呈qR型，V5導聯R/S<1,提示右室負荷重，為肺心病心電圖改變。
（1）、慢性肺心病
①、降低一肋間描記V1~V3導聯，可出現rS型。
②、胸導聯的QS型多局限於V1、V2,少數V3導聯，V4很少出現異常Q波。
③、V1~V3導聯QS型有時持續短暫，隨病情緩解而消失，轉為rS型。
④、常合並出現肺型P波、額面QRS電軸右偏、右束支阻滯等。
（2）、陳舊性前間壁心肌梗死
①、降低一肋間描記V1~V3導聯，仍呈QS或Qr型。
②、前壁心肌梗死時V4導聯可出現異常Q波。
③、V1~V3導聯QS型持續較久，多年不變。
④、多無肺型P波、額面QRS電軸右偏、右束支傳導阻滯等改變。
二、慢性肺心病與陳舊性下壁心肌梗死的鑒別
慢性肺心病及慢性阻塞性肺疾病急性發作期，因病情加重，可因肺氣腫、心髒位置變化，使下壁導聯R波減小甚至呈QS型，類似陳舊性下壁心肌梗死的表現，但上述改變可隨著肺心病病情的好轉而消失，而且多同時伴有肺型P波、心髒順鐘向轉位等肺心病表現。
注：患者，女性，68歲。因“咳嗽、咳痰、喘憋40年，加重1周”入院。臨床診斷：慢性支氣管炎（急性發作期）、阻塞性肺氣腫、支氣管擴張並感染。病情急性加重時心電圖顯示肺型P波，肢體導聯QRS波群低電壓，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈QS型，Ⅱ導聯似有“胚胎r波”,類似陳舊性下壁心肌梗死的心電圖表現。經治療6d後，病情好轉，心電圖顯示心率減慢，P波振幅減低，左胸導聯（V4~V6）R波振幅增高，aVR導聯QRS負向波加深，均反映病情好轉。Ⅱ、aVF導聯QRS起始部均出現r（R）波，以此排除陳舊性下壁心肌梗死
三、慢性肺心病與左後分支阻滯鑒別
根據電軸右偏>+110°~+120°，Ⅰ、aVL導聯呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型，似左後分支阻滯。但左後分支分布於左室後下壁，粗、短，呈扁帶狀，且接受右冠狀動脈的後降支和左冠狀動脈分支雙重血供，位於左室流入道，承受壓力低，血流動力學紊亂引起的損傷較左室流出道相對較小，故左後分支阻滯臨床出現的概率較小。同時，左後分支阻滯的診斷應首先排除如下情況：
（1）、右室擴大；
（2）、慢性肺疾病，如肺氣腫、肺心病等；
（3）、廣泛側壁心肌梗死。
四、慢性肺心病與左前分支阻滯鑒別
慢性肺心病可引起假性電軸左偏，甚至出現SⅠSⅡSⅢ心電圖改變，與左前分支阻滯的鑒別要點如下。
（1）、慢性肺心病
①、慢性肺心病假性電軸左偏的基礎疾病常為慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫、肺心病。
②、額面QRS電軸多在-60°以左，可達-120°，P波電軸多在+80°左右。
③、SⅡ>SⅢ，RaVR>RaVL.
④、Ⅰ導聯常有S波，常可出現SⅠSⅡSⅢ。⑤多有肺型P波、QRS波群低電壓。
（2）、左前分支阻滯
①、左前分支阻滯的基礎疾病常為冠心病、心肌病等。
②、額面QRS電軸-30°~-90°，P波電軸多正常。
③、SⅡ<SⅢ，RaVR<RaVL.
④、Ⅰ導聯無S波，除非合並右束支傳導阻滯。
⑤、多無肺型P波、QRS波群低電壓。
五、肺型P波的鑒別診斷
（1）、生理性高尖P波
①、新生兒P波：新生兒P波波幅可達0.3mV,深吸氣、屏氣動作及個別正常人亦可出現。
②、交感性肺型P波（圖3）定義：指患者無慢性肺病、右房擴大及右房傳導阻滯的客觀依據，但在情緒激動、體力活動等交感神經興奮性增加，窦性心率相對增加時，P波出現一過性振幅增高，形態高尖而達到肺型P波的診斷標准。
注：患者，女性，38歲，查體發現心率快。心髒超聲、心肌酶譜、肌鈣蛋白I、甲狀腺功能、血常規檢查均正常。心率快時（103次/min），Ⅱ導聯P波高尖，振幅0.27mV,ST段上斜型壓低，T波低平。口服普萘洛爾30mg後2h,心電圖顯示：心率減慢為50次/min,P波振幅降低至正常，T波轉為直立。心電圖診斷：交感性肺型P波、普萘洛爾試驗陽性
（2）、右心房負荷過重
①、甲狀腺功能亢進：P波增高常伴ST段下移、T波低平及窦性心動過速。
②、急性支氣管炎、肺炎。
③、急性右心衰竭。
④、急性肺栓塞：肺型P波多一過性，常同時伴QRS電軸右偏、SⅠQⅢTⅢ、右束支傳導阻滯等。
⑤、肺動脈高壓。
（3）、右心房擴大
右心房擴大主要見於肺心病、先天性心髒病等。
（4）、右心房內或後結間束傳導阻滯
右心房內或後結間束傳導阻滯主要見於冠心病、心肌梗死、心肌炎及低鉀血症。病變累及右心房或後結間束，導致傳導緩慢，心房自上而下的除極向量增大，產生高尖P波。
（5）、心房梗死
P波增寬、粗鈍、切跡，呈“M”或“W”型，短暫性增高和尖聳；PR段升高或下降；房性心律失常；激動傳導異常：窦房傳導阻滯、房室傳導阻滯，也可並發窦性心動過緩、窦性停搏、交界性心律失常。
（6）、顱腦疾病性肺型P波
可見於蛛網膜下腔出血、腦出血、顱內占位性病變等。顱腦疾患引起下丘腦調節功能障礙，交感神經興奮，兒茶酚胺分泌增多，心率加快，心電圖呈現一過性的肺型P波及心室復極異常。顱腦疾病治療後P波振幅可迅速下降。
（7）、先心病P波
器質性心髒病，尤其是先心病右房壓力負荷過重引起右房擴張時，心電圖的某些導聯可出現高尖P波，其中以Ⅱ導聯最多見，當P波振幅>0.5mV時，2003年SubashC.Reddy稱之為巨大P波或喜馬拉雅P波，幾乎均見於先天性心髒病的患者，故稱先心病P波。
①、先心病P波的特點：PaVL正向，PV1直立、高尖，P波額面電軸+60°~-30°。可以與慢性肺心病的肺型P波相鑒別。
②、臨床意義：先心病P波常見於先心病右房負荷過重極度擴大者，多提示發绀性先心病，如艾森曼格綜合征、原發性肺動脈高壓、法洛四聯症、Ebstein畸形及室間隔缺損等。
