房顫治療——復律還是控制心室率？

　　控制心室率或是好選擇

　　縱使我們對復律抱有很美好的願望，然而永久性房顫很少可能復律。持續性房顫患者即使成功復律，但長期用抗心律失常藥物（包括胺碘酮）後可一直維持窦性心律者也僅占50%左右。

　　5個前瞻性隨機對照研究（德國的PIAF和STAF、北美的AFFIRM、荷蘭的RACE、SAFE-TTrial）均證實，目前節律控制的結果並不優於頻率控制。

　　北美的AFFIRM是其中關於房顫治療最大規模的多中心臨床試驗，共入選年齡大於65歲的房顫患者4060名，分為心室率控制組2027名（β阻滯劑、鈣拮抗劑、洋地黃類或其聯合）和維持窦性心律組2033名。

　　5年隨訪結果為：復律和維持窦性心律在總死亡率和血栓栓塞（缺血性腦卒中）這些預後硬終點方面並不優於心室率控制，從而在總體上改變了房顫復律還是控制心室率的選擇策略，使心室率控制成為房顫的一線治療策略。

　　1、控制心室率在以下情況才能作為一線治療：

　　2、無轉復窦性心律指征的持續性房顫；

　　3、房顫已持續數年，在沒有其他方法干預的情況下（如經導管消融治療），即使轉復為窦性心律後，也很難維持窦性心律；

　　4、抗心律失常藥物復律和維持窦性心律的風險大於房顫本身的風險；

　　5、心髒器質性疾病，如左心房內徑大於55mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，則很難長期保持窦性節律。

　　復律新藥效果不錯

　　在房顫治療復律藥物方面，最近不僅有新研究比較它們的治療效果，還有一些新藥值得關注。目前臨床常用的房顫轉復律藥物有IC類和III類抗心律失常藥。

　　Bernard等比較了3小時內不同藥物房顫轉復效果，試驗結果顯示，依布利特組優於胺碘酮組(50%和45%)，且胺碘酮組有10%發生了低血壓。依布利特主要的不良反應是陣發性室上性心動過速（1%～8%），可預防性使用鎂劑並密切監測。

　　多非利特與依布利特作用相似，適用於器質性心髒病和其他抗心律失常藥物無效者，口服多非利特對器質性心髒病房顫轉復成功率(32%)明顯高於安慰劑(1%)，其療效和不良反應與所用劑量成正比，應嚴格掌握適應證，避免尖端扭轉室速的發生。

　　決耐達隆是一種正在申請FDA批准的新型抗心律失常藥，是胺碘酮的類似物。本身不含碘元素，心外不良反應較傳統III類抗心律失常藥物小很多，可有效控制安靜和限制性運動中的房顫患者的心室率。

　　SSR1497744C是一種新開發的類似胺碘酮和決耐達隆的藥物，比二者更顯著地減慢心率、增加PQ間期和延長心房肌和房室結的有效不應期，而對QT間期無明顯影響。