一場秋雨一場寒，隨著氣溫的不斷下降，來門診就診的高血壓患者越來越多了，原來挺穩定的血壓突然又高了起來。經常有患者問：“我的血壓達標了嗎？怎樣才能達標？”“為什麼我的高血壓這麼頑固呢？”此外，對於血壓偏高的年輕人，是否可以暫緩用藥呢？今天，北京大學人民醫院心髒中心張海澄教授為大家做詳細講解。
血壓如何才能Hold住
不同年齡降壓目標不同
要回答血壓是否達標這個問題還真是一言難盡，因為針對不同的患者，目標值常常不一樣。高血壓的最大危害是心、腦、腎、眼等靶器官損害，如腦出血、腦栓塞、心力衰竭、冠心病甚至心肌梗死、腎髒損害甚至尿毒症、全身動脈粥樣硬化等。因此，降壓治療的目標值設定也是基於盡可能減少靶器官損害這一出發點。
近年來大型研究的結果徹底否定了之前提出的“血壓越低越好”的偏激論點，各國的高血壓指南也紛紛做出修正，總的原則是對於高血壓早期和無並發症的中青年高血壓患者，嚴格血壓控制（不超過140/90mmHg）可能帶來更多的臨床獲益。而對於老年高血壓和合並多種並發症、並發疾病的患者，尤其是合並糖尿病、大量蛋白尿、缺血性腦卒中、終末期腎髒病、慢性心力衰竭、嚴重冠心病如急性冠脈綜合征患者，寬松血壓控制有可能帶來更多的長期獲益。
國內外的高血壓指南均將年齡作為確定降壓目標值的重要依據之一，這是因為多數老年患者具有更長的高血壓病程，很多人已經發生了不同程度的動脈粥樣硬化病變以及心腦腎等靶器官損害，如果對這些患者采取過於激進的降壓治療，很可能會加重重要髒器的缺血，反而會對患者產生不利影響。例如，2014年美國JNC8高血壓指南推薦60歲以上患者血壓目標為＜150/90mmHg；歐洲指南和2015年台灣指南、2015年加拿大指南中推薦80歲以上患者目標為＜150/90mmHg。
2014年中國高血壓指南推薦，65歲及以上患者血壓目標為＜150/90mmHg，若能耐受可降至＜140/90mmHg，其他年齡目標值為＜140/90mmHg。國際指南更多地支持60~80歲患者血壓＜140/90mmHg，80歲以上患者＜150/90mmHg。
臨床醫生會根據不同患者的具體病情進行個性化治療。例如，對於一般健康狀況良好、無明顯靶器官損害發生的老年高血壓患者，仍然可以考慮較為嚴格的血壓控制（如<140/90mmHg）。而對於80歲以上、一般健康狀況較差、行動不便、認知功能障礙、獨居、合並明顯器質性疾患、身體衰弱的患者，血壓控制以寬松為宜（<150/90mmHg）。
頑固性高血壓為何如此頑固
對大多數高血壓病患者而言，經過生活方式的改善及降壓藥物治療後，血壓可以控制在滿意水平，而少數患者（1/6~1/5）在改善生活方式的基礎上，又應用了足量且合理聯合的3種降壓藥物（包括利尿劑）之後，血壓仍然未達到目標水平，或至少需要服用4種降壓藥物才能使血壓達標，醫學上稱之為頑固性高血壓（或難治性高血壓）。
對於這些患者，首先要排除假性頑固性高血壓，如血壓測量技術誤差（測量時姿勢不正確、上臂較粗者未使用較大的袖帶等）、單純性診室（白大衣）高血壓、患者對處方降壓藥物依從性不佳等。還應排除以下因素之後才考慮頑固性高血壓：
⒈體重嚴重超標、血糖控制不佳、過量飲酒、吸煙、鹽攝入嚴重超量、持續精神緊張、活動量明顯不足等不健康的生活方式。
⒉是否正服用非甾體類抗炎藥、類固醇類激素、擬交感神經藥物、口服避孕藥、感冒治療藥物、促紅細胞生成素以及中藥甘草、麻黃等。
⒊是否有慢性疼痛或長期焦慮等伴隨疾病。頑固性高血壓患者常常具有高齡、女性、左心室肥厚、基線收縮壓水平高以及頑固性高血壓家族史等頑固性高血壓的易患因素。排除上述因素後要啟動繼發性高血壓的篩查，如主動脈縮窄、腎實質疾病、腎動脈疾病、腎上腺皮質腫瘤、嗜鉻細胞瘤、原發性醛固酮增多症和阻塞性呼吸睡眠暫停綜合征等。
頑固性高血壓患者應當這樣做：
⒈嚴格限制鈉鹽攝入（每天＜5g鹽）。建議使用可定量的鹽勺，減少味精、醬油等含鈉鹽的調味品用量，適當增加蔬菜和水果的攝入，對腎功能良好者推薦使用含鉀的低鈉鹽。
⒉控制體重和腰圍，控制能量攝入，增加體力活動，以BMI不超過24，腰圍＜90/85cm（男/女）為宜。減少高脂肪、高熱量食物的攝入。堅持規律的、中等強度的有氧運動。
⒊戒煙、限酒。
⒋盡可能減輕精神壓力，保持心理平衡。
⒌最關鍵的是要在專業醫生指導下采用合理的聯合用藥方案，不要迷信偏方。對合並阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，建議配合呼吸科診治；對合並原發性醛固酮增多症、腎上腺瘤引起的繼發性高血壓，外科手術切除常常有效。
生活方式干預兩周無效年輕人也應用藥治療
對平時體健的中青年來說，由於運動越來越少、口味越來越重、壓力越來越大，越來越多的人加入到高血壓的陣營中。何時開始啟動降壓治療也是大家最關心的問題。
如果血壓只是輕度增高，可以先不服藥，采用減少食鹽攝入、適度增加鍛煉、保證按時休息的健康生活方式，堅持至少兩周，看能否使血壓正常。如血壓仍超過140/90mmHg，則可在醫生指導下開始口服降壓藥物，並監測血壓變化。
