急性心肌梗死基本病因可歸納為心肌氧供應量受限和氧需求量增加兩個方面，大多數系由心肌供氧未能滿足心肌氧需求量所致。心肌供氧量不足的基礎原因，常常是由器質性冠狀動脈粥樣硬化狹窄或(和)動力性冠狀動脈痙攣狹窄所引起的冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂、出血和血栓形成，同時伴或不伴冠狀動脈痙攣所致。
冠狀循環血流不僅為心髒提供所需氧和代謝所需底物，此外還起到有效清除心肌代謝終產物(如乳酸、H+、CO2等)的作用。冠脈血流減少，不僅使心肌氧供應量減少，而且心肌代謝終產物的清除能力下降，此種狀態稱之為心肌缺血。當心肌氧供應減少，而未同時存在冠脈血流減少時，心肌代謝終產物仍可以有效消除。
根據冠脈血流內氧含量的減少或完全消失，分別稱作心肌乏氧或無氧。同等程度的心肌缺氧，當同時存在冠脈血流減少時引起的心肌細胞損傷程度較重，可能與心肌代謝產物未能有效消除有關。嚴重或(和)持久的心肌缺血、心肌乏氧或無氧狀態，均最終可導致急性心肌梗死的發生。
主動脈縮窄、甲狀腺毒症患者，由於心肌需氧量顯著增加，偶爾可成為急性心肌梗死的病因。嚴重貧血、一氧化碳中毒時，由於冠狀動脈血氧含量顯著減少，導致心肌氧需求量嚴重不足，也有可能成為急性心肌梗死的病因。另外，各種類型主動脈口的狹窄、嚴重主動脈瓣關閉不全、快速性心律失常，以及嚴重低血壓反應等，引起冠脈血流灌注量顯著減少，亦可成為急性心肌梗死的誘因。
90%以上的急性心肌梗死,急性血栓病與斑塊破裂,供應受損區的動脈閉塞(此前已因動脈粥樣硬化而部分阻塞)有關.推測動脈粥樣硬化斑塊處內膜改變誘發的血小板功能異常促發了血栓形成,大約2/3的病人出現血栓自溶,因此,24小時後僅30%仍有血栓性閉塞。
由動脈栓塞(如二尖瓣,主動脈瓣狹窄,感染性心內膜炎和消耗性心內膜炎)引起的心肌梗死少見,有報道冠脈痙攣和其他冠脈正常者也可發生心肌梗死.可卡因造成強烈的冠脈痙攣,使用者可表現為可卡因誘發的心絞痛或心肌梗死,屍檢和冠脈造影表明可卡因誘發的冠脈血栓形成,可發生於正常的冠狀動脈,或疊合在已經存在的粥樣斑塊上.
心肌梗死主要是左心室的病變,但可延伸至右心室或心房.右心室梗死常常由右冠狀動脈或占優勢的左回旋支閉塞引起,特征是右心室充盈壓高,通常伴重度三尖瓣反流和心排血量降低,大約半數下壁心肌梗死者出現不同程度的右心室功能不全,10%~15%有血流動力學異常.任何下後壁心肌梗死伴頸靜脈壓升高而血壓低或休克者均應考慮有右心室功能不全.
心髒繼續泵血的能力直接與心肌損害的范圍有關,死於心源性休克者梗死面積常達到或超過左室質量的一半,或者新梗死結合瘢痕超過左室質量的一半.前壁梗死比下後壁梗死范圍大,預後差,常由左冠狀動脈樹尤其是前降支閉塞引起,而下後壁梗死反映了右冠狀動脈或占優勢的左回旋支動脈的閉塞.
透壁性梗死累及自心外膜至心內膜心肌的全層,常見的特征是心電圖上有異常Q波,非透壁性或內膜下梗死不貫穿整個室壁,僅引起ST段和T波異常.心內膜下梗死常侵及心肌的內1/3,此處室壁張力最高,心肌血流最易受循環改變的影響,此型心肌梗死也可繼發於長時間的低血壓.由於臨床上不能准確地確定壞死的穿壁深度,最好把心肌梗死分為Q波和非Q波二種.心肌破壞的量可由CK升高的程度和持續時間來估計.
少數急性心肌梗死的病因，還能由非動脈粥樣硬化病因引起的冠狀動脈病變，導致冠狀動脈血流中斷或急劇減少所引起。
急性心肌梗死的常見誘發因素有下列幾類：
1)心排血量驟減：如出血、休克、嚴重心律失常等；
2)心肌氧需量驟增：如重體力負荷、情緒激動、用力大便或血壓劇升等，均可促發粥樣斑塊破裂出血和血栓形成；
3)冠狀動脈痙攣；
4)血液流變學異常?血液粘度增加和血脂增高(特別是低密度脂蛋白增高)，可引起冠狀動脈循環，血流緩慢；
5)血小板活性增高。
