患者，女，21歲，因“發熱乏力6個月，雙下肢水腫10d”於2011年9月6日人院。體格檢杳：二尖瓣聽診區可聞及4/6級收縮期粗糙響亮雜音。心肌酶譜增高：血清肌酸激酶1600U/L，血清乳酸脫氫酶1820U/L，血清天門冬氨酸轉移酶265U/L。血清肌鈣蛋白I114.018ng/ml，明顯增高。C反應蛋白16.60mg/L。血培養結果：草綠色鏈球菌。輔助檢查：本院心彩超提示二尖瓣前葉贅生物形成，部分腱索斷裂不除外，前葉脫垂伴重度返流；射血分數（EF）70%。冠脈CTA示：左前降支中段大范圍管腔閉塞，血管分支顯示較少。初步診斷為感染性心內膜炎，二尖瓣腱索斷裂，二尖瓣關閉不全；冠狀動脈栓塞，急性心肌梗死；心功能不全，心功能2級。擬全麻體外循環下行手術治療。
術前准備：
（1）充分抗炎治療；
（2）對症利尿，強心治療；
（3）靜脈營養及補液，糾正酸鹼離子紊亂。術日人手術室前肌注嗎啡10mg，東莨菪鹼0.3mg。入室後吸氧，常規心電網、脈搏血氧飽和度和無創血壓監測。局麻下左桡動脈穿刺行有創血壓監測，超聲引導下右頸內靜脈穿刺監測中心靜脈壓，BP104/60mmHg（1mmHg=0.133KPa），HR112次/min，CVP26mmHg，
血氣分析示：
PO274mmHg,PCO220mmHg,pH7.49,BE-8.1mmol/L，Hb105g／L。麻醉誘導前靜脈滴注碳酸氧鈉糾正酸中毒，適量補液，並靜脈泵注多巴胺3μg（kg·min）、米力農0.5μg/（kg·min）和硝酸甘油0.02μg/（kg·min）。麻醉誘導：瞇達唑侖2mg，舒芬太尼10μg，依托咪酯8mg，羅庫溴铵50mg。誘導期間血壓下降，最低80/50mmHg，增加多巴胺輸注速度至8μg/（kg·min），並加用腎上腺素0.05μg/（kg·min）泵注，加快輸液。肌肉松弛後氣管插管，機械通氣。
麻醉維持：
吸入1%七氟醚，靜脈注射芬太尼，間斷追加羅庫溴铵。正中開胸，切開心包見大量漿液性心包積液湧出，心髒明顯增大，右心房脹滿幾乎無收縮，探查前降支近段、中段栓塞樣改變，取左乳內動脈備用。全身肝素化後，經升主動脈及上下腔靜脈插管建立體外循環，並行降溫。體外循環5min後體溫降至32℃，阻斷升主動脈，經升主動脈根部灌注停跳液，心髒停跳。於前降支中段縱行切開，應用取栓導管取出栓子，其中遠端為血栓，近端為贅生物以及膿汁。取栓後行乳內動脈-前降支搭橋術。切開右房和房間隔，
二尖瓣置換。
復溫，體外循環68min開放升主動脈，電復律一次心髒復跳，體外循環84min停機，阻斷升主動脈63min。停機後魚精蛋白中和肝素，止血關胸，繼續應用腎上腺索、多巴胺、米力農強心，硝酸甘油降低前後負荷。輸入血漿和冷沉澱擴容並改善凝血功能，輸入濃縮紅細胞糾正貧血，補液同時糾正離子紊亂，應用廣譜抗生素預防感染，並實施體溫保護。停機後維持生命體征BP94～110/42～50mmHg，HR102～110次/min，CVP17～19mmHg，體溫35.8～36.1℃。術畢轉入心髒外科重症監護室，繼續強心、利尿、抗感染、加強營養等治療。5d後轉入普通病房，預後良好。
討論感染性心內膜炎發病過程中極易在感染部位生長由細菌、纖維蛋白、血小板、血細胞組成的贅生物，發生率高達84.6%，贅生物脫落引起栓塞的發生率為15.5%，各器官栓塞中以腦栓塞多見，冠狀動脈栓塞極少發生。瓣膜贅生物脫落栓塞是感染性心內膜炎主要死亡原因之一。因栓塞的栓子多為菌栓，抗凝治療往往無效。感染性心內膜炎合並其他髒器栓塞，需盡早進行手術治療。
該患者感染性心內膜炎，二尖瓣關閉不全，急性心肌梗死合並心功能不全，病情較重，為麻醉帶來很大挑戰。
首先麻醉前要充分評估，心彩超提示EF70%，高於正常值上限，但症狀較重，時有胸悶氣短，心前區疼痛，少尿，體力活動受限。EF與症狀不符的原因是二尖瓣關閉不全，左心室射出的血量很大一部分射入左心房，而射入主動脈的真實心排血量並不多，這就造成了EF相對偏高。
因此，不能教條的相信EF值，應該綜合全面評估。麻醉方案力求改善心肌氧供需平衡，維持血流動力學平穩。既要強心，保持心肌收縮力保證最佳的前向血流，並維持較快心率增加心室射血時間，又要盡量避免增加心肌氧耗。同時應用血管擴張劑降低後負荷，減少反流量，而又要避免低血壓引起的心肌氧供減少。筆者在麻醉前給予鎮靜，建立較完善的血流動力學監測，糾正酸中毒和適量擴容，在給予一定量血管活性藥的同時緩慢麻醉誘導，根據患者血流動力學變化及時調整血管活性藥的種類和用量，維持麻醉平穩。體外循環後，能否維持心功能和血流動力學穩定也是麻醉的關鍵。本例體外循環後繼續應用腎上腺素、多巴胺、米力農強心，硝酸甘油降低前後負荷，還輸入血漿和冷沉澱擴容並改善凝血功能，輸入濃縮紅細胞糾正貧血，補液同時糾正離子紊亂，並實施體溫保護。上述治療一系列措施收到了良好的效果，患者生命體征平穩。本病例不足之處在於圍麻醉期沒有進行FloTrac或漂浮導管等心排血量監測，如果實施將會更准確指導圍術期血流動力學管理。
