高血壓作為心內科的常見病,指南及大量臨床研究都為高血壓的用藥提供了嚴謹的治療方案;但就臨床中普遍存在的不合理用藥,本文整理概括為如下10例,希望對各位界友的處方有所啟迪。
案例一:患者甲,男,70歲,主因“發現血壓高4個月”就診,既往血壓最高200/110mmHg,既往痛風病史,曾多次發作;
初步診斷:1、高血壓病3級,2、痛風;
處方:硝苯地平緩釋片20mgBID、氫氯噻嗪片25mgBID;
分析:噻嗪類利尿劑均以有機酸的形式從腎小管分泌,可與尿酸的分泌產生競爭,從而減少尿酸的排出,引起高尿酸血症及高尿素氮血症,痛風患者應慎用;
建議:停用氫氯噻嗪降壓;若必須使用,可伴隨抗高尿酸治療的藥物,以保持適當的血尿酸濃度水平。
案例二:患者乙,男,60歲,主因“發現血壓高2個月”就診,既往血壓最高160/90mmHg,既往查體曾發現存在雙側腎動脈中度狹窄;
初步診斷:1、高血壓病2級,2、雙側腎動脈中度狹窄;
處方:缬沙坦80mgQD;
分析:雙側腎動脈狹窄時,通過腎小球的血流量勢必減少,為維持穩定的腎血流灌注,必須相應提高腎動脈壓力。缬沙坦(ARB類)對入、出球小動脈存在擴張作用、降低腎動脈壓力,導致腎血流灌注的下降,最終導致腎功能的急劇下降;
建議:換用其他類型的降壓藥,如CCB類等。
案例三:患者丙,男,60歲,主因“發現血壓高2個月”就診,既往血壓最高180/100mmHg,Holter示窦性心動過速,心率最快120次/分,最慢70次/分,平均85次/分,既往支氣管哮喘病史;
初步診斷:1、高血壓病3級,2、支氣管哮喘;
處方:硝苯地平緩釋片20mgBID、倍他樂克25mgBID;
分析:倍他樂克可選擇性阻斷β1受體,但也可作用於氣道上的β2受體,進而造成氣道平滑肌的收縮,誘發或加重支氣管哮喘。因此,支氣管哮喘或COPD患者應禁用或慎用;
建議:停用倍他樂克,考慮應用非二氫吡啶類CCB藥物控制心率。
案例四:患者丁,男,70歲,主因“發現血壓高6個月”就診,既往血壓最高170/100mmHg,既往胃潰瘍病史;
初步診斷:1、高血壓病2級,2、胃潰瘍;
處方:北京降壓0號1片QD;
分析:北京降壓0號為氫氯噻嗪、利血平、雙肼屈嗪、氨苯蝶啶等復方制劑,利血平的主要副作用為促進胃酸分泌,因此,消化性潰瘍或消化道出血的患者應禁用;
建議:換用其他種類的降壓藥。
案例五:患者戊,男,70歲,主因“發現血壓高6個月”就診,既往血壓最高160/90mmHg,化驗腎功能未見明顯異常,血鉀5.0mmol/L;
診斷:高血壓病2級;
處方:雷米普利5mgQD、螺內酯20mgQD;
分析:ACEI類藥物可抑制醛固酮的分泌,導致血鉀濃度的升高,而醛固酮受體拮抗劑可與醛固酮受體結合,競爭性拮抗醛固酮的排鉀保鈉作用,進而引起血鉀升高。盡管該患者的血鉀未超出正常范圍,但以上兩種藥物的聯合應用必定會引起患者血鉀的持續升高,因此不建議使用;
建議:可應用CCB類降壓藥物,如硝苯地平緩釋片。
案例六:患者已,男,65歲,主因“發現血壓高3個月,雙踝部水腫1周”就診,既往血壓最高180/110mmHg;患者訴1周前聞及患者戊口服硝苯地平緩釋片後降壓效果不錯,遂自行購藥服用;
診斷:1、高血壓病3級,2、雙側踝部水腫原因待查;
處方:硝苯地平緩釋片20mgQD;
分析:硝苯地平可引起踝部水腫,該患者的雙側踝部水腫極有可能為該藥物的副作用引起,一般停藥後症狀可逐漸消失;
建議:可停用硝苯地平緩釋片,換用其他類型降壓藥,觀察水腫情況。
案例七:患者庚,男,75歲,主因“活動性喘憋2天”就診,高血壓病史半年,血壓最高180/110mmHg,未服用降壓藥。查體:窦律,心率105次/分,雙下肢中度水腫,心肺聽診(-);心髒超聲示EF39%;左心擴大;
診斷:1、心功能不全心功能III級,2、高血壓病3級;
處方:口服及靜脈利尿劑、硝苯地平緩釋片20mgQD、倍他樂克25mgBID;
分析:倍他樂克具有負性肌力作用,該患者極有可能為急性心功能不全,此時應用該劑量的倍他樂克可能降低心肌收縮力,進而加重心衰;
建議:暫停倍他樂克或待病情穩定後由極小劑量開始服用,直至達到心力衰竭治療所需的目標劑量或最大耐受劑量。
案例八:患者辛,女,27歲,主因“停經37周,頭暈、頭痛2天”就診,急查血壓170/110mmHg,近2個月多次發現血壓高,未予診治,無高血壓病家族史;
診斷:1、妊娠37周,一胎0產,2、妊娠高血壓綜合征重度;
處方:絡活喜10mgQD;
分析:該病例用藥合理。妊娠高血壓患者應用ACEI或ARB可引起胎兒生長遲緩、羊水過少或新生兒腎衰,亦可能引起胎兒畸形,故ACEI或ARB類為妊高征的絕對禁忌用藥。此外,妊娠高血壓患者應用噻嗪類利尿劑可進一步減少血容量,使胎兒缺氧加重,除非存在少尿情況,否則不宜使用利尿劑。
案例九:患者壬,男,67歲,主因“發現血壓高5個月”就診,既往血壓最高180/110mmHg,查體:心率102次/分,律齊,血壓190/112mmHg,既往2型糖尿病病史5年;
診斷:1、高血壓病3級,2、心動過速,3、2型糖尿病;
處方:硝苯地平控釋片30mgQD、倍他樂克25mgBID、二甲雙胍0.5gTID;
分析:倍他樂克類藥物主要通過抑制代謝細胞膜上的β受體,抑制糖原細胞的分解、降低糖耐量,易引起低血糖反應,故糖尿病患者應慎用;
建議:停用倍他樂克;若必須控制心率,可選用非二氫吡啶類CCB藥物或高選擇性的β1受體阻滯劑。
案例十:患者癸,男,60歲,主因“發現血壓高2個月,心悸3個月”就診,既往血壓最高170/110mmHg,查體:心率128次/分,心律絕對不齊,血壓180/105mmHg,ECG示心房顫動,心室率120次/分;
診斷:1、高血壓病3級,2、心房顫動;
處方:硝苯地平緩釋片20mgBID、倍他樂克12.5mgBID、華法林3mgQD;
分析:由於CCB類通過擴張血管降低血壓,必定出現反射性交感激活、心率加快,使血流動力學波動並抵抗其降壓作用。因此,合並快速性心律失常的患者應慎用CCB;
建議:可考慮長效CCB類或其他類型降壓藥。
除此之外,對於繼發性高血壓人群,首先建議治療原發病,對於已有高血壓維持機理參與或靶器官損害的患者而言,可參照原發性高血壓進行治療。