目前我們所用的藥物，基本產自符合藥品生產質量管理規范（GMP）的藥廠或車間，質量和安全性等因素應該大可放心。但在采訪過兩位心腦血管疾病臨床專家之後，記者的信心有了一些動搖：原來在專家眼裡,臨床用藥還有那麼多風險。這些風險來自病人亂用藥、醫生知識水平的局限，甚至是藥物品質本身。
多——公費醫療的人亂用藥多
有錢的和有權的人喜歡用最好的藥，只要有適應症，就盲目追求多和好。
一個年齡70多歲的老干部，患有高血壓、糖尿病、前列腺肥大、血脂異常，跑了不少大醫院、找過許多名醫，每天吃二十四五種藥。可感覺還不好。
專家告訴他用藥要分類。一、哪些藥是必用的。二、哪些是臨時的，像安眠藥。三、可用可不用的。四、沒必要用的。給他的原則：少、精、對症、固定時間吃藥。經過篩選，這位老干部每天只用9種藥，過兩三周後來電話說好多了。
另一個典型病人是一位男性心律失常患者，早搏難受。他找一次大夫加一種藥，結果越吃越不好。
專家幫助他測心率並詢問生活中有無煙酒嗜好。最後建議他停掉所有的藥，注意休息。一周後病人好了，出國了。心律失常很常見，原因很多：沒睡好覺、喝酒、生氣都可誘發，休息好就可以了，不一定非要吃藥。
很多人認為中藥無毒、安全，是治本的，這是歷史的誤導。中藥最大的問題是對長期累積的效果和副作用沒有總結，沒有研究。有一位中醫大夫吃含馬兜鈴酸的藥治腎病，吃了十幾年，吃得腎衰了，沒治了，住到西醫病房，沒救過來。
在腦血管病預防上，尤其是我國北方，有點條件的患者總認為靜脈注射比口服藥物好，好多老人冬春季要輸兩次液通血管。後果是忽視了平時預防，帶來浪費和出現藥物不良反應的危害。病人亂用藥的原因是貪多、貪保健、貪無毒有效，尤其迷信中藥。
另一方面，有些人沒有醫保，沒有錢，什麼都沒有，病得扛不住了，也只能用最便宜的藥，效果差、副作用大。這些人在社會底層，是通常所說的草根階層。
少——推薦藥物只有30～50種
在市場上1000多種腦血管病治療藥物中，真正為醫生接受、用著放心的大概也就腦血管病防治指南中推薦的30～50種了。
全國現有腦血管病人700萬，年新發病人250萬，年死亡120萬。2003年，全國腦血管病直接住院費用97億元，加上二級預防和康復，全國在這個疾病上全年花費300億元。從商業角度看，疾病的市場需求是固定的。好多人就來抓這個商機。這個過程就出現了混亂。
比如，目前腦血管病用藥種類數以千計。國內五六千家藥廠，幾乎家家都有腦血管病藥物。尤其中藥廠家沒有哪家不生產，幾乎一兩個月就有一個號稱新藥的藥物出來。國家新藥審評標准不一，尤其中、西藥是兩個標准，療效都說90％多，但真正為醫生接受的並不多。
研發與臨床脫節到什麼程度？藥廠說明書連病名都不對。如適應症叫腦動脈硬化，原來講的腦動脈硬化實際上屬於老年記憶障礙、老年癡呆早期、老年抑郁等腦功能障礙的范疇。腦動脈硬化這個病名10多年前就淘汰了，可現在的說明書還在用。有的藥品說明書說治療腦梗塞、腦栓塞，實際後者是前者的一個小概念。說明書中有這些問題，上市時國家為什麼批准？為什麼沒發現？
新藥層出不窮，醫生用藥也有賴於廠家的培訓。但廠家對每個培訓都有利潤的考慮，沒有利潤或不能帶來利潤的培訓基本不去，尤其國外廠家不肯出這個錢。
臨床實驗如果由專家發起、專家研究，廠家贊助，還是可控的。如果由廠家發起研究、廠家贊助、廠家提供藥品，問題就大一些。廠家主要用於推廣藥，目的很明確。專家多出於學術興趣。現在廠家發起研究的占90％以上，專家試圖控制研究不大可能。
加強研發與臨床專家之間的聯系，尤其中藥更需要。但一般是國外大廠商聯系多些，國內廠家就不大會在研發中主動與臨床專家聯系，更不會找我們做臨床試驗了，因為我們愛挑毛病。比如國產藥批次之間質量波動很大，阿司匹林腸溶片，本該在腸中溶，但好多國產的到胃裡就溶了，還有的在胃裡不溶，到腸裡也不溶，隨大便拉出來了。
總之，醫生不愛用療效不確切、質量不穩定的藥。心血管藥用幾天病好了，醫生“牛”，病人也高興；病不好是醫無效還是藥無效？弄不好再打起官司來，多煩。
怕——醫生的無知比疾病更可怕
有些醫生把個人經驗放在比循證醫學還高的位置，認為自己幾十年都這麼用藥，沒問題。這是目前推行心腦血管病治療指南或規范的最大障礙。循證醫學的最大特點是不信專家信證據。醫生中還普遍存在重治療輕預防傾向。目前我國腦血管病復發率20％，遠高於全球12％的水平。這與醫生在做治療時不做預防醫囑或宣教有很大關系。
但也有很多問題是與醫生的水平參差不齊有關的。
大城市的大醫院比較好一些，用藥有依據，藥品做過雙盲研究，循證醫學研究用得較多。年齡大的醫生相對注重參加學術活動。從心血管醫生隊伍看，上述兩部分比較讓人放心的醫生也就占到5％，最多不超過10％，集中在中心城市三甲醫院，他們有得天獨厚的條件。
也有一些大城市的醫生，偶爾參加學術會，自己看點書。這些醫生也多在大醫院和教學醫院，也許參加學術會少、知識有所老化，但不會太離譜，不開禁用和慎用的藥，這類醫生占多數。地市級中小醫院、區級醫院的醫生，像血管緊張素受體阻滯劑、好多降脂藥都沒聽說過。這些醫生的情況更差一些。
最差的是邊遠農村的醫生，比較閉塞。去年5月，中華醫學會心血管病分會組織專家去三峽講課。三峽地區受全國支援，新的鎮衛生院，條件、設備不錯。一些大點的醫院CT、電腦都有。可就是一家CT、電腦都有的醫院，內科病房不分亞科，心血管病人多，腦出血引起腦卒中的也很多。問怎麼治療，一個主治醫師以上職稱的大夫說用心痛定。心痛定屬速效降壓藥，因高血壓引起腦出血還用這藥，血壓忽上忽下，病人怎麼受得了。這樣的方法其實早淘汰了。
高血壓防治指南、心肌梗死診斷治療指南、心率失常指南等血管病治療指南目前有十幾種。問這個主治醫師，他連高血壓指南都沒看過。這個醫生沒有那麼多信息來源，沒有機會參加學術交流，如何跟得上形勢發展？他哪裡去知道這些指南？
在醫學會呼吁好幾次了，要普及原則，高血壓診斷標准改為140/90毫米汞柱都五六年了，現在好多地方還是沿用160/95毫米汞柱的標准。
