對於頑固性心絞痛患者常需聯合應用B受體阻滯藥。鈣拮抗藥、硝酸酯類，常用的是美托洛爾，氨氯地平，單硝酸異山梨酯聯合應用。應適量減少單藥劑量，嚴密監測血壓、心率，避免引起嚴重藥物不良反應。對某一藥物有禁忌者，可用曲美他嗪或中成藥（通心絡、麝香保心丸等）替代。若仍不能理想控制心絞痛症狀，常提示冠脈狹窄較嚴重，易發展為AMI，應及時行冠狀動脈造影，以決定是否行介入性治療或外科手術治療。美托洛爾、氨氯地平、單硝酸異山梨酯、辛伐他汀、阿司匹林合用抗心絞痛有協同作用，對頑固性心絞痛多可取得滿意效果。
不穩定型心絞痛
不穩定型心絞痛（UA）是指介於穩定型心絞痛和急性心肌梗死（AMI）之間的一組臨床心絞痛綜合征，其中包括如下亞型：
①初發勞力型心絞痛：病程在2個月內，新發生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內未發作過心絞痛）。
②惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現為胸痛發作次數增加，持續時間延長，誘發心絞痛的活動阈值明顯減低，硝酸甘油緩解症狀的作用明顯減弱，病程在2個月內，
③靜息心絞痛：心絞痛發生在休息或安靜狀態，發作持續時間相對較長。含硝酸甘油欠佳，病程在1個月內；
④梗死後心絞痛：指AMI發病24h後至1個月內發生的心絞痛；
⑤變異型心絞痛：休息或一般活動時發生的心絞痛，發作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。UA和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）屬急性冠脈綜合征（ACS），兩者的病理生理和臨床表現近似，但嚴重程度不同，後者缺血嚴重，引起心肌損傷，釋放心肌壞死標記物。UA與NSTEMI的區別主要是根據血中心肌壞死標記物的測定，因此對非ST段抬高的ACS必須檢測心肌壞死標記物並確定未超過正常范圍時方能診斷UA。
由於UA患者的嚴重程度不同，其處理和預後也有很大的差別，在臨床分為低危險組，中危險組和高危險組。低危險組指新發的或是原有勞力型心絞痛惡化嚴重，發作時ST段下移<lmm，持續時間<20分鐘。中危險組指就診前1個月內（但48小時內未發）發作1次或數次，靜息心絞痛及梗死後心絞痛，發作時ST段下移>lmm，持續時間<20分鐘；高危險組指就診前48小時內反復發作，靜息心絞痛ST段下移>lmm.持續時間>20分鐘。
患者到醫院就診時應進行UA危險度分層。低危險組患者可酌情短期留觀或住院治療，而中危或高危險組的患者應收住院治療，直到胸痛緩解至少24小時。臥床休息，床邊24小時心電監測。有呼吸困難、發绀者應吸氧。對於近期內心絞痛反復發作，胸痛持續時間較長，藥物治療效果不滿意者。
在有條件的醫院可考慮及時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介入性治療或急診冠狀動脈旁路移植術。
處方1
藥品：硝酸異山梨酯10mg，每天3次，口服；
美托洛爾25mg，每天2次，口服；
阿司匹林腸溶片150mg，每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；
藻酸雙酯鈉100mg，每天3次，口服。
適應證：惡化勞力型心絞痛，無靜息時發作。
分析：硝酸異山梨酯作用的持續時間為4—5小時。故以每天3～4次口服為妥，對勞力型心絞痛患者應集中在白天給藥。若白天和夜間或清晨均有心絞痛發作者，可采用每6小時給藥1次但宜短期治療以避免耐藥性。
美托洛爾對UA患者控制心絞痛症狀以及改善其近，遠期預後均有好處，因此除有禁忌證如肺水腫，未穩定的左心衰竭、支氣管哮喘，低血壓（收縮壓<90mmHg），嚴重窦性心動過緩或二，三度房室傳導阻滯者，主張常規服用。劑量應個體化，根據症狀、心率及血壓情況調整劑量。常用劑量為25—50mg。每天2次。對於美托洛爾禁忌的患者，可應用地爾硫莓作為初始治療。
阿司匹林為抗血小板治療的首選藥物。急性期阿司匹林使用劑量應在150～300mg/d之間，首次服用時應選擇阿司匹林嚼服以達到迅速吸收的目的。3天後可改為小劑量即75～150mg/d維持治療，對於阿司匹林禁忌的患者，可用氯吡格雷替代治療。
藻酸雙酯鈉具有抗凝、降低血黏度，降血脂、促進冠脈側支循環形成作用，對防止UA發展為AMI和心血管死亡有確切療效。
硝酸異山梨酯、美托洛爾、阿司匹林、辛伐他汀、藻酸雙酯鈉聯合治療惡化勞力型心絞痛，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心髒事件的發生率。
處方2
藥品：美托洛爾25mg，每天2次，口服；
阿司匹林腸溶片150mg，每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；
通心絡膠囊4粒，每天3次，口服；
低分子量肝素5000U，每天2次，皮下注射；
10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgttl0～30ug/分。
適應證：靜息心絞痛，但48小時內無發作。
分析：低分子肝素為普通肝素酶解或化學降解的產物。分子量小，具有明顯而持久的抗血栓作用，其抗血栓形成活性強於抗凝血活性。低分子量肝素在降低UA患者的心髒事件方面優於或等同於靜脈滴注普通肝素，由於前者不需血凝監測、停藥無反跳、使用方便，故可采用低分子量肝素替代普通肝素。連用lO～14天。宜皮下注射，不能肌內注射。注射部位可選擇腹部臍周圍、大腿上外側或臀部外上象限皮下組織。注射時應用拇指食指將皮下組織捏起，以45°至90°角度進針。注射部位應每次更換。可能出現的不良反應為皮膚黏膜、牙龈出血，偶見血小板減少、肝氨基轉移酶升高及皮膚過敏。給藥過量時。可用魚精蛋白拮抗。嚴重出凝血疾患、急性消化道和腦出血、對本品過敏者禁用。不同的低分子肝素制劑特性不同，並不等效，切不可在同一療程中使用兩種不同產品。
硝酸甘油的劑量以5ug/分開始，以後每5～10分鐘增加5ug/分。直至症狀緩解或收縮壓降低l0mmHg，最高劑量一般不超過80～100ug/分。在靜脈滴注過程中，如果出現明顯心率加快或收縮壓≤90mmHg，應減慢滴注速度或暫停使用。維持靜脈滴注的劑量以10～30ug/分為宜。硝酸甘油持續靜脈滴注24～48小時即可，以免產生耐藥性而降低療效。
靜脈用藥後可用硝酸異山梨酯lOmg，每天3次口服。
硝酸甘油、美托洛爾，阿司匹林、辛伐他汀、通心絡聯合治療靜息心絞痛，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心髒事件的發生率。
處方3
藥品：美托洛爾25mg，每天2次，口服；
阿司匹林腸溶片300mg，每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服；
通心絡膠囊4粒，每天3次，口服；
低分子量肝素5000U，每天2次，皮下注射；
硝酸甘油0.3mg，舌下含化，5分鐘1次；
10％葡萄糖注射液500ml，硝酸甘油10mg，ivgttl0～30ug/分。
適應證：48小時內反復發作靜息心絞痛。
分析：心絞痛發作時應口含硝酸甘油，初次含硝酸甘油的患者以先含0.3mg為宜。對於已有含服經驗的患者，心絞痛症狀嚴重時也可以1次含0.6mg。心絞痛發作時若含服硝酸甘油1次無效，可每隔5分鐘再含1次，若連續含硝酸甘油3次仍不能控制疼痛症狀，應隨即應用硝酸甘油靜脈滴注。
硝酸甘油可控制心絞痛發作，美托洛爾、阿司匹林、辛伐他汀、通心絡聯合治療靜息心絞痛，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心髒事件的發生率。
處方4
藥品：硝酸異山梨酯10mg，每天3次，口服；
美托洛爾25mg，每天2次，口服；
依那普利10mg，每天1次，口服；
阿司匹林100mg，每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服。
適應證：梗死後心絞痛。
分析：硝酸異山梨酯、美托洛爾、依那普利、阿司匹林、辛伐他汀可防止心絞痛發作，能降低梗死後心絞痛患者死亡和再梗死的風險。
處方5
藥品：氨氯地平5mg，每天1次，口服；
阿司匹林腸溶片150mg，每天1次，口服；
辛伐他汀20mg，每天1次，晚餐時口服。
適應證：變異型心絞痛。
分析：鈣拮抗藥是治療變異型心絞痛的首選用藥，並可與硝酸酯類、B受體阻斷藥合用。B受體阻斷藥不宜單獨用於變異型心絞痛。氨氯地平治療變異型心絞痛效果顯著，可改善心室收縮功能，不良反應少，可安全用於心力衰竭患者。
氨氯地平、阿司匹林、辛伐他汀聯合治療變異性心絞痛，可防止心絞痛發作，能降低嚴重心髒事件的發生率。
