問：男 66歲 近耒每於走路或上樓等活動時感胸悶、心悸，室性早搏增加。無高血壓、高血脂、糖尿病等慢性病。一次發作時心電圖可見室性早搏增加，未見缺血性改變。請問，是否為冠心病？如何進一步檢查？
王培舉主任：本例雖無高血壓、高血脂、糖尿病等經典冠心病危險因素，但其臨床症狀已具備了冠心心絞痛的特征，即胸悶與體力活動有關。心絞痛可表現為胸痛、胸悶、壓搾感等千變萬化的症狀，但萬變不離其宗的特點是與勞力有關，僅此即有90%以上的診斷把握。至於本例活動後早搏增加，不能作為診斷冠心病依據。冠心病的危險因素，除了經典的之外，目前已有200多條，例如腰圍增大就被列為獨立危險因素之一。
進一步診斷的步驟我認為可先做一個平板運動試驗，如為陰性，而又無心絞痛症狀，則基本除外冠心病；如平板運動試驗結果為可疑或陽性則要進一步做同位素心肌灌注（ect）檢查。即便本例平板運動試驗陰性，因有較明確的勞力性胸悶，故也擬再做ect。檢查結果如顯示缺血范圍大則進一步做冠狀動脈造影，或置支架或進一步行冠脈搭橋手術。冠心病診斷一旦成立，內科的藥物治療也很重要。
為什麼不采用先做冠脈ct呢？目前國際上很重視輻射問題，因為本例還要考慮進一步做同位素心肌灌注及冠脈造影的可能，其迭加的輻射量太大。另一方面冠脈ct陽性預測值較低，它受心率、心律、呼吸、鈣化等因素干擾，而產生偽影，但它的陰性預測價值卻很高。反過耒，假如預測本例冠心病的可能性不大的話，則可優先考慮做冠脈ct。
