在80歲以上的老年群體中,抗血小板治療導致的大出血率可能被低估,抗凝治療的難度亦較大,將國外一般人群的用藥劑量延伸至我國老年人群也是不恰當的,因此如何把握這一特殊群體的抗栓治療就成為值得關注的問題。
抗血小板治療·出血率可能被低估
國內外多項大型臨床研究已證實,阿司匹林或氯吡格雷能明顯降低冠心病事件的發生率和病死率,二者合用較單用阿司匹林的效果更佳。但近年發現在北京協和醫院47名80歲以上的專家中,因服用抗血小板藥物(阿司匹林:75~100 mg/d,氯吡格雷75 mg/d,未用負荷劑量)而導致的大出血、危及生命或需住院、輸血/輸血小板的病例共8例,其中6例無外傷史。這一數據表明,80歲以上服抗血小板藥物致大出血的比例遠遠超過文獻所報道的1.8%(阿司匹林)和2.1%(兩藥聯用)。
抗凝治療·難度大導致治療率低
雖然相關指南已推薦華法林作為主要的抗凝藥物,但華法林的療效受食物、藥物等眾多因素的影響,且理想的抗凝范圍很窄[國際標准化比值(inr)維持在2~3],多數醫院的檢測條件亦有限,故臨床醫師不易掌握。
抗凝治療的最大問題是大出血(尤其是腦出血),其發生率為1.2%~7.0%。80歲以上的老年人合並大出血屢見不鮮。有研究建議下調華法林劑量,將inr降至1.8~2.8,但並未改善大出血的發生率。kearon等報告,將inr降至1.5~2.0仍不能減少大出血,血栓栓塞率卻明顯增高。鑒於上述原因,國內外臨床上使用抗凝治療的比率不高。即便在我國有條件的大醫院,抗凝治療的比例仍不足按需的1/4,inr長期達標率更低。
臨床治療質量主要取決於療效和安全性。但對於80歲以上的老年人,治療原則首先是確保安全,“do no harm(不造成傷害)”。現就80歲以上老年人的抗栓治療提出以下5點建議。
1. 將國外一般人群的用藥劑量延伸至我國老年人群是不合適的,因為一般臨床研究多排除80歲以上的老年人,且不同種族的體重差異較大。對老年高危需抗血小板或抗凝治療者應密切監護,注意出血,適當減低用藥劑量:阿司匹林50 mg/d(有研究證明40 mg/d仍能降低血小板聚集),病情緊急時首劑負荷劑量不超過150 mg;氯吡格雷75 mg/d,病情緊急時首劑負荷劑量不超過150 mg;華法林首劑3 mg,隨後根據inr調整劑量,不少老年患者僅需2~2.5 mg/d即可達標(inr 2~3)。80歲以上人群盡量不采用兩種或兩種以上的抗血小板、抗凝聯合治療。
2. 需經皮冠脈介入治療(pci)的患者,應盡量不采用藥物洗脫支架(des),因其置入後需常規雙重抗血小板治療至少1年,在此年齡組易導致出血。
3. 老年人易同時患有多種疾病,臨床醫師應抓重點,逐個擊破。臨床常見老年患者同時服用多種藥物,易造成藥物相互作用影響療效或產生副作用。
4. 加強老年患者的護理,接受抗栓治療者應防止外傷、跌倒。
5. 國外推薦自測inr調整華法林用量,我國情況較為復雜,最好能將測定inr普及到縣級醫院,無條件定期監測者,最好勿采用華法林治療。
