在我國，腦出血占腦卒中的比例遠比國外高，且腦出血又是病死率最高的腦卒中，其早期治療至關重要。由於腦出血有顯著的臨床征象，能為CT等影像學及時確診，因而有利於及早治療並及時選擇合適的治療方案。大量的臨床實踐證明，腦出血的治療不能局限一個固定不變的模式，必須依據患者的臨床具體情況來制定個體化的治療方案，注意病理階段的分期治療，在早期按腦部病變情況進行分型，采取針對性強的療法，才能有效地降低病死率及致殘率，提高整體的治療水平。
1、臨床病理生理
腦出血形成的急性膨脹，其機械壓迫使局部微小血管缺血，加上血液分解產物的損害作用，引起腦組織的水腫、變性、壞死。實驗證明，出血30分鐘，其周圍實質發生海綿樣變(海綿層)，6小時後緊靠血腫的組織壞死(壞死層)。在壞死層之外，依次為血管外出血層、海綿層。12小時後壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，出血的12小時內，其周圍組織呈現變性、出血、壞死，這種病理過程成為早期治療的理論基礎。
1.1腦血腫
出血在腦內形成血腫，其中心為血塊及壞死的腦組織，周邊是缺血水腫區，其中也存在半暗帶。這些病理改變成為腦局灶性損害的病理基礎。
腦缺血
血腫壓迫使周圍的腦組織嚴重缺血，血管通透性增加、管壁破壞、血液成份滲出或漏出，成為中心壞死區不斷擴大的重要原因。有的缺血體積可超過血腫的幾倍，更加重腦水腫，導致顱高壓，誘發遠離血腫的其他腦區，甚至全腦的供血不足。
1.2腦水腫
開始主要是局部病灶的水腫，很快彌散發展至全腦，主要在白質。早期基本上是血腦屏障受損的血管源性水腫，後期則合並細胞毒性水腫。血腫靠近或破入腦室，易引起腦脊液循環障礙，可加重顱高壓和腦水腫，後二者又加重全腦缺血，形成惡性循環。
1.3繼發性損害
血腫及腦水腫、顱內高壓可引致鄰近腦組織受壓移位而形成腦疝。可損害下丘腦，繼發中樞性高熱、上消化道出血、代謝及電解質紊亂等。加上藥物(如脫水劑)、免疫功能改變、合並感染等因素，可引發心、腎、肺等機能不全，甚至出現多髒器功能衰竭。
1．4綜上所述，腦出血患者的臨床征象，主要決定於：血腫的部位、大小繼發的缺血、水腫、腦脊液循環障礙、顱高壓等嚴重程度原有的高血壓腦動脈硬化的嚴重程度相應的側支循環的代償能力全身狀態尤其是內髒功能變化腦出血的不同階段
1．5腦出血的臨床表現
全腦損害的征象：頭痛、嘔吐、嗜睡和昏迷等局部病灶的體征
基底節出血：三偏征
丘腦出血：如出血量少，局限於丘腦者，可出現典型的丘腦綜合征，即病灶對側軀干及肢體深淺感覺缺失，對側偏身疼痛
橋腦出血：可出現針尖樣瞳孔、四肢癱和交叉癱，病情重預後差，但橋腦出血量小於5mL者預後良好
小腦出血：起病急、變化快，出血量大者可突然昏迷，可伴有腦干體征，預後差。出血量不大的小腦出血臨床表現有眩暈、眼震和共濟失調，可有或無癱瘓
尾狀核頭部出血：常破入腦室，偏癱不明顯，易誤診為蛛網膜下腔出血
腦葉出血：臨床表現不典型，易誤診。腦葉出血的臨床表現多無意識障礙或較輕，多無癱瘓或輕癱，可有精神失常、失語、抽搐等表現繼發內髒機能障礙
2、一般治療決策
總體上應進行綜合性治療，重心是去除血腫，減輕腦損害，最大限度恢復正常的功能。治療方法基本上可分為內科和手術兩大類。
3、內科治療
主要有血壓調控、抗腦水腫降顱內壓、改善腦營養代謝、防治合並症等。
出血而形成血腫，其缺血的面積可超過血腫數倍，而局部缺血時間一長大多數為不可逆損害，成為去除血腫而臨床療效不理想的一個重要原因。因此，保證腦部良好的灌注壓對防止或減輕缺血性損害是非常重要的。伴發的腦水腫及其他的繼發性腦損害，都有一系列的病理生化改變，於是脫水、腦保護等療法，成為重要方面。由此可見，內科的各種療法是腦出血的基礎治療。
4、手術治療
有血腫穿刺抽吸、腦室引流、開顱血腫清除術等。
由於血腫的占位效應及血紅蛋白等的一系列化學性腦損傷，故迅速解除血腫對腦組織的壓迫，可使半暗帶神經細胞功能改善。以開顱清除術的效果較好。腦室引流可助清除腦室內積血，減輕壓迫周圍組織，分流腦脊液，降低顱內壓，減輕腦損害。血腫穿刺抽吸引流，損傷小，不用全身麻醉，適用於高齡及無開顱手術條件的患者。
原則上經內科治療不能有效控制顱內壓，腦損害征象加重，應爭取施行手術。通常在仔細的觀察，最好在嚴密的監護下，積極進行內科治療。
采取非手術療法的指征：輕症①患者的意識清醒，雙瞳孔等大，光反應存在，②位於大腦半球的血腫小於30mL，③中線結構移位小於0.5cm。特重症①深昏迷、雙瞳孔散大、光反應消失、去腦強直；②心、肺、腎等髒器的功能嚴重損害，包括消化道出血。
下列情況，可進一步觀察，同時作好手術准備：①嗜睡，雙瞳孔等大，光反應存在；②血腫量大腦半球30～50mL，小腦10mL以下；③中線結構移位0.5～1cm。必須急症手術(具備其中2條)：①淺或中度昏迷；②雙側瞳孔不等大，光反應遲鈍；③殼核或丘腦出血破入腦室並充滿全腦室系統；④血腫量：在大腦半球多於60mL,小腦則為10mL以上；⑤中線結構移位大於1cm。
臨床分型及治療決策
在腦出血的急性期，尤其是早期，在臨床病理改變中，血腫起主導作用，決定預後的重要因素是血腫的部位、大小以及腦脊液循環受影響的程度，即血腫的類型起關鍵的作用。因此，分型是早期選擇治療方法的重要依據。
由於出血部位、血腫量多少及繼發損害程度等的差異，臨床表現有很大的不同，因而形成不同的類型。通常依據病理、臨床征象、影像、預後等進行類型的劃分。有按臨床表現、發病及進展過程，分為急速型、暴發型、進展型、穩定型。也有依據意識狀態區分為清醒、嗜睡、淺昏迷、中度昏迷和深昏迷，即Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(型)。
較合理而全面的是根據腦部受損征象劃分為下列5型：
Ⅰ：清醒或嗜睡，不同程度的失語和偏癱。
Ⅱ：朦胧或昏睡，不同程度的失語和偏癱，瞳孔等大。
Ⅲ：淺昏迷，不全或完全偏癱，瞳孔等大或輕度不等大。
Ⅳ：中度昏迷，偏癱，單或雙側病理反射陽性，病灶側瞳孔散大。
Ⅴ：深昏迷，去大腦強直，雙側病理反射陽性，病灶側或雙側瞳孔散大。
治療決策
ⅠⅤ級病人宜保守治療
ⅡⅣ級病人中部分可手術治療
Ⅳ級病人必須急診手術以挽救生命
CT分型及治療決策
CT影像已較普遍應用，且能早期及時診斷，並可明確血腫的位置及范圍，另外，血腫的部位及大小同預後有密切關系，故應用CT進行分型，方便可靠，價值大，被廣泛應用於臨床。主要是根據出血的部位、血腫大小、破入腦室、累及中線結構的程度，來進行分型，結合腦部受損征象，來選擇治療。
殼核出血
為臨床最常見類型。CT上可按血腫的范圍，破入腦室與否，再分為5個亞型：
Ⅰ：血腫擴展至外囊。
Ⅱ：血腫擴展至內囊前肢。
Ⅲa：血腫擴展至內囊後肢。
Ⅲb:血腫擴展至內囊後肢，破入腦室。
Ⅳa:血腫擴展至內囊前後肢。
Ⅳb:血腫擴展至內囊前後肢，破入腦室。
Ⅴ：血腫擴展至內囊、丘腦。
治療方法的選擇上述各型血腫量≤30mL，腦干池形態正常，采用內科療法
血腫量≥31mL，腦干池受壓，則需手術治療，手術方式可按CT分型進行，Ⅰ、Ⅱ多采取鑽顱穿刺，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ多數須開顱清除血腫，破入腦室者，有的尚可加腦室引流。
丘腦出血
CT上顯示血腫的范圍，有無破入腦室，可分為3個亞型。
Ⅰa:血腫局限於丘腦。
Ⅰb:血腫局限於丘腦，破入腦室。
Ⅱa:血腫擴展至內囊。
Ⅱb:血腫擴展至內囊，破入腦室。
Ⅲa:血腫擴展至下丘腦或中腦。
Ⅲb:血腫擴展至下丘腦或中腦，破入腦室。
治療方法的選擇
血腫小，尤其在10mL以內，無明顯症狀，采用內科治療。
血腫≥15mL，症狀進行性加重，應鑽顱穿刺或開顱清除手術。
破入腦室者可行腦室引流，近年有文獻認為，同樣出血量，丘腦出血破入腦室反而預後比無破入腦室者好，可能因血液破入腦室可減輕對腦實質的壓迫。血腫≥30mL，腦干無嚴重受壓，則需開顱清除手術。
腦葉(皮質下)出血
治療方法的選擇
出血量小於30mL，用內科療法。
31～50mL的，可采取鑽顱穿刺。
大於50mL，多數須行開顱清除術，尤其是腦室明顯受壓時。
小腦出血
因為病變靠近腦干，在出現惡化之前多無明顯先兆，為防止突然發生腦疝，大多認為手術是唯一有效的治療手段。除非臨床症狀輕，出血量＜10mL者可考慮暫時進行內科治療。伴破入腦室而嚴重積血者，則需同時腦室引流。
腦干出血
大多采取內科療法。有繼發腦室積血者，可行腦室引流。隨著技術水平提高，有不少直接手術治療成功的例子，但以血腫＞5mL為宜。
5、分期治療
腦出血後，損害較快達高峰，其後經歷穩定、減輕、逐漸恢復的過程。臨床上有相應症狀和體征的變動，這些是分期治療的理論依據。因此，必須針對不同的臨床病理階段，采用相應的最佳療法。但以調控血壓、保持良好的內髒功能、改善腦營養代謝等保證顱內環境的穩定的內科治療，仍是每個患者的重要基礎治療。
急性期
由於血腫的位置、大小及繼發腦損害的差別，治療的主要措施也有不同。血腫小且無明顯顱內壓增高，基本上是內科的基礎治療，有的可早期增加改善腦血循環的藥物，較多采用有活血祛瘀的中藥制劑。伴發腦水腫、顱內高壓症的病人，則需積極而合理的脫水療法。對血腫大、中線結構移位明顯者，大多須及時手術。事實上，重症腦出血，治療核心是血腫區，主要在於減輕缺血水腫的損害，盡可能恢復腦功能。依據血腫的部位、范圍及繼發性損害等，以及技術條件，而選擇血腫穿刺引流、開顱清除術。有時為了搶救危重症患者，則應緊急手術。有認為在病理損害中起啟動和關鍵作用的是血腫，其引起的缺血水腫體積又可數倍於血腫，故主張盡早手術，甚至在發病6小時內的早期手術，可極大限度減輕繼發性損害，提高搶救成功率，降低致殘率，因而獲得較好的療效。
恢復期
腦部病變基本穩定，腦水腫、顱內高壓的臨床征象消退，受損的腦功能恢復。此期除了原有的內科治療外，重點應在改善腦血循環和促進營養代謝方面，前者應注意選用擴血管輕影響血容量少、作用緩和的藥物，開始用低劑量，逐漸增加至治療量。另一重要的措施是康復治療，尤其是偏癱、失語症等神經功能缺損較重的患者，應盡早開始，且有步驟地進行，才能獲得較好的效果，顯著減少致殘。
後遺症期
重症患者多遺留有肢體運動、語言等嚴重的神經功能缺損，主要是進行以功能鍛煉為主的康復治療，只要方法正確，持之以恆，大多可獲得相當的改善。必須注意針對病因及防止復發的治療。再出血者24%，50%再出血發生在2年以內，70%死於2次或3次出血。
