高血壓腦出血（hypertensivecerebralhemorrhage，HICH）是指由原發性高血壓引起的腦實質內自發性出血，出血部位多位於基底節、腦干或小腦；以急性意識障礙，肢體癱瘓和言語不清為特點，進展迅速，病情凶險，是發病率（我國大約110～130/10萬）、致殘率（90%以上）和死亡率（（約40～50%左右））都很高的疾病。流行病學數據顯示，近年來，隨著社會的進步，城市化、生活節奏的加快，高血壓腦出血的發病率有逐年上升的趨勢，而且發病年齡也越來越趨於年輕化，嚴重影響到人民群眾的身體健康，給患者、家庭及社會都帶來了沉重的負擔。因此對腦出血患者早期明確診斷並積極治療是非常重要的。
一、內科治療
HICH的傳統治療方法是內科保守治療，首先要保持患者安靜，減少不必要的搬動，保持呼吸道通暢，逐漸降低過高的血壓，防止顱內再出血，采用脫水劑治療腦水腫，降低顱內壓，度過急性期（72小時）以後，可使用血管擴張藥物，通過改善腦循環促進殘血的吸收和水腫的消退。這種方法對於顱內少量出血（量<20ml）的患者可以取得滿意的療效，但對於大量出血（幕上出血量>40ml,幕下出血量>15ml）的患者療效並不滿意，不僅治療周期長，而且死亡率和致殘率很高。
二、外科治療
1903年，HayveyCushing提出開顱手術治療腦出血的新觀念，認為腦出血後繼發性腦水腫是其死亡的主要原因，為腦出血手術治療奠定了理論基礎。經過一百多年來，廣大臨床醫師和科研工作者的不斷探索對HICH的病理生理機制有了全面而深入的認識。目前認為HICH引起的神經功能障礙源於三個方面：一是血腫形成過程中血流對周圍腦組織的機械性直接破壞；二是血腫形成後的持續性占位效應導致：1.血腫周圍組織中微循環的改變，腦灌注減少，引發腦組織缺血缺氧；2.腦脊液循環障礙，形成急性梗阻性腦積水，進而引起顱壓迅速升高；第三血腫降解產物及炎性介質對腦組織的細胞毒作用及促水腫作用。因此早期手術治療可以及時打斷腦出血後的一系列物理、生化反應，有助於減輕繼發性腦水腫的形成，對改善和恢復神經功能有重要意義。
1.手術適應證目前已被多數神經外科醫師接受的手術適應證大致如下：
(1)出血後保留一定程度的意識及神經功能，其後逐漸惡化，但腦疝表現尚不明顯，說明原發性損害還有逆轉的可能，手術很可能挽救生命，應積極予以考慮。
(2)出血量的多少根據多田公式計算的結果，小腦幕上出血量>30ml,幕下出血量>10ml，在意識出現不可逆轉的惡化之前，手術是惟一有效的治療手段。
(3)腦干出血通常較少考慮直接手術，可采用立體定向穿刺治療，如並發腦室出血，出現腦積水可根據情況行腦室外引流或分流術。
2.手術方法目前在臨床上廣泛使用的手術方法主要有以下幾種：
(1)開顱清除血腫：傳統的做法：以基底節出血為例，通常采用額颞部（問號形）或颞部（馬蹄形）切口，骨瓣開顱，骨窗大小在6～8×8～10cm2。進入顱內後，剪開硬腦膜，在血腫距皮質最淺處(颞上或颞中回)切開皮質，也可采用分開側裂，顯露島葉，在島葉皮質上切開1cm，進入血腫腔將血腫清除。小腦出血可根據出血部位，於枕下行中線或旁正中直切口，鑽孔後擴大骨窗，十字剪開硬腦膜，穿刺證實後，切開小腦，行血腫清除。清除血腫時，只在血腫內操作，吸引力不要過大，以免損傷周圍組織，遇有動脈活動出血可用雙極電凝處理，對粘連過緊的小血塊，多為原發出血點可以保留;對已形成的血腫包膜除非診斷需要，不必處理，以免加重損傷，妥善止血後，血腫腔內留置引流管，結束手術。根據血腫清除後腦組織的腫脹程度決定是否去除骨瓣。
傳統的開顱手術的優點是：①肉眼直視或顯微鏡下手術，術野照明好，顯示清晰，血腫清除較完全；②術中止血徹底，術後再次出血的幾率低；③術中可以酌情去除骨瓣，減壓效果好；④手術時機選擇比較靈活，可以隨時手術（盡量選擇在急性期以內手術）。缺點是：①多需全身麻醉，對患者的心肺功能要求較高，因術中使用呼吸機的緣故，術後合並吸入性肺炎的可能性大；②對手術室的設備和術者的手術技巧要求較高，基層醫院開展有一定的難度；③手術本身的創傷大；④手術費用高，增加患者經濟負擔。
（2）微創小骨窗法或稱“鎖孔”(Keyhole)手術，通常在颞部耳前1cm行直切口，切口長約8～10cm；逐層切開達骨面，用磨鑽鑽孔後，以銑刀形成一直徑3cm骨窗，進入顱內，在顯微鏡下清除血腫。其優點是：①操作迅速，血腫清除完全，達到及時充分減壓的目的；②止血比較徹底；③術畢，骨瓣復位，逐層縫合，對正常解剖的破壞輕微，損傷相對較輕；④不必二次行顱骨缺損修補術；相對降低了患者的總治療費用。缺點是：①仍需全身麻醉；②對手術室的設備和術者的手術技巧要求更高，基層醫院難以開展；③如術前病情嚴重，腦水腫明顯，術畢時顱壓下降不明顯，減壓效果相對弱，即使擴大骨窗，因手術切口的限制，骨窗擴大范圍有限，影響減壓效果。
微創小骨窗法由於創傷小，且可作到快速清除血腫、止血滿意，所以特別適用於殼核或出血部位不深、術前病情分級在Ⅱ、Ⅲ級者。此外，小腦半球出血也可采用，以期達到迅速減壓的目的。
(3)穿刺吸除血腫：CT問世前，由於對血腫部位及出血量不能做出准確判斷，且穿刺前、後無法比較抽出量所占全部出血量的比例，因此效果不佳。有人甚至認為，單純穿刺無法止血，反而可以增加再出血的機會。隨著臨床和實驗研究的不斷深入，以及診治手段的改進，穿刺吸除血腫由於創傷小、操作簡便，目前已被廣泛采用。
手術方法：①適應症：患者意識障礙在II～III級；出血量幕上20～40ml，幕下10～15ml；老年患者因為腦萎縮的原因，結合意識狀況，幕上血腫量可放寬到70～80ml；②穿刺靶點的選擇：一般多以血腫中心為穿刺靶點，筆者根據自己的臨床實踐多選擇血腫外側靠近皮層的部分做穿刺靶點；③頭皮穿刺點的定位：可以選擇血腫距頭皮最近、無大血管或重要功能區處；對於基底節出血，筆者認為選擇經額（眉弓上7.5～9.0cm，中線旁開3.5～4.0cm）穿刺是非常安全的；腦橋出血穿刺點，多選在橫窦下方1cm、中線旁4cm處，穿刺方向與矢狀面呈60°；小腦出血選擇穿刺點時應注意避開橫窦和乙狀窦；丘腦出血根據血腫的前後位置可以選擇經額（眉弓上7.5～9.0cm，中線旁開2.5cm）或經枕（枕外粗隆上6.0cm中線旁開3.5cm）為穿刺點。④顱骨鑽孔：采用常規頭皮切口、乳突拉鉤牽開、用手搖鑽鑽孔;或在頭皮行小切口後，用專用細頭鑽鑽孔；⑤穿刺置管：置管方向要對准預定靶點，進入血腫時有明顯的落空感，置管深度距頭皮大約7～9cm；⑥血腫抽吸：穿刺成功後，第一次抽吸大約20～30ml左右為宜，其余殘血可於術後24小時復查頭CT後，通過向血腫腔內注入尿激酶（2萬～5萬單位，引流管關閉2～4小時後再開方）溶解後逐步引流出來。對血腫破入腦室者，可先吸除腦實質內出血，再根據出血范圍行一側或雙側腦室外引流，並可配合應用尿激酶定期沖洗。
注意事項：①嚴格無菌操作，引流管最好潛行於皮下2～3cm後再固定；②欲在術中改變穿刺方向時，必須先把穿刺導絲和引流管拔出腦外，再調整方向，以免造成嚴重的腦損傷和繼發出血；③注意檢查穿刺的方向和角度；④抽吸時選用10或20ml的注射器，抽吸時操作輕柔，避免壓力過大過猛，遇阻力不要強行抽吸，可用溫鹽水輕輕沖洗後再緩緩抽出。
穿刺吸除血腫法的優點在於：①對患者的損傷小；②治療費用低廉，患者的經濟負擔輕；③操作簡單易學，普通外科醫師經過簡單培訓後即可掌握，適於在基層醫院推廣；④可適用於各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦實質出血伴腦室出血、進展緩慢的腦干出血等。主要缺點：①術中不能止血，一旦術中發生活動性出血對患者的損害通常是致命的；②血腫清除不徹底，殘血的存在仍會導致較嚴重的繼發性損害，對出血量大的患者，當穿刺效果不顯著時，應及時采取相應措施，對小腦出血者建議慎用，特別是出血量較多時；③術後因需要反復多次向血腫腔內打纖溶劑，容易造成顱內感染和繼發性出血；④手術時機需要選擇，只有當無活動出血時方可進行。有人認為，以出血後3天為宜，特別是當合並應用纖溶劑時，以減少再出血機會。但文獻中也有不同看法，一組505例穿刺治療腦出血的報道，出血後1～3天吸除血腫的病例占84%(424例)，其中1～7h占14.3%(72例)、8～24h占39.2%(198例)、25～72h占30.5%(154例)，全組再出血僅2例。另一組1041例穿刺後再出血率為3.2%，指出再出血與早期特別是超早期手術、過度吸引、術中血壓過高(>27kPa)有關，並提出血腫清除率以65%～75%為穩妥。如術中遇有出血，可向血腫腔內注入巴曲酶(立止血)1萬U，保留數分鐘，出血多可停止。筆者的經驗在出血後1～3天之內手術是安全的，超早期和早期內由於患者病情尚不平穩，出血尚未完全停止，應盡量避免手術。
(4)神經內鏡清除血腫：內鏡應用歷史雖長，但科技含量高的神經外科專用內鏡，則是近十余年發展起來的。專用內鏡已可制成細管徑(<5mm)、多視角、照明良好以及可供吸引、沖洗、電凝的通道。由於其具有微創特點，應用范圍日益擴大。高血壓腦出血無論腦室或腦實質內出血均可采用，除可滿意清除出血，還可通過電凝或激光止血。Auer等(1989)報道50例腦內血腫采用內鏡清除，並和50例內科治療組進行隨機對照。6個月時2組病死率分別為42%和70%，提示內鏡治療明顯優於內科治療組。上述結果在Fernandes等(2000)對7組腦出血進行Meta分析後，被認為是惟一能表明外科治療對腦出血是有益的。國內幾組報道於發病後2～42h，經CT導向定位，行內鏡清除血腫，吸除出血占總量70%～80%，效果滿意。雖然文獻報道術後可發生再出血(12.5%)，但國內尚未遇到，可能與例數不多有關。內鏡為高血壓腦出血提供了一新的微創治療手段，但受到對手術設備和術者的手術技巧要求較高等條件的制約，該方法推廣有一定的難度。
(5)腦室穿刺外引流：適應證主要是針對腦室內出血。當中線結構(如腦橋、小腦蚓部)出血影響腦脊液循環，出現腦積水時，外引流也可用來緩解顱壓，作為對出血的一種姑息療法。原發性高血壓腦室出血甚為少見，臨床上多數(>80%)為繼發性出血，依序為：底節、丘腦、小腦、腦橋。腦室出血後，如腦室液中血細胞比容>16%，CT片上才能表現為出血，如<12%則不能提示。此外，腦室液CT值為20～40Hu提示為血性腦室液，40～80Hu則為血凝塊。
腦室外引流穿刺部位多選在一側或雙側額角，對出血病例可合並應用纖溶劑;行雙側引流時還可進行沖洗。但也有人認為由於體位關系，出血更易沉積於枕角，穿刺枕角可盡早將血液引出。此外對Ⅲ、Ⅳ腦室出血，有人主張在行腦室外引流的同時，每天行腰椎穿刺放液，可有助於上述腦室內血液的清除。
腦室外引流對出血鑄型者效果不佳，可首選神經內鏡治療，也可采用微創小骨窗經額角或枕角清除。
綜上所述，雖然目前對於采用外科手段治療高血壓腦出血，在手術時機和手術方式的選擇上仍有爭議，但是早期手術干預；迅速，完全的清除血腫，打斷繼發的病理生理惡性循環；這已成為國內外神經外科界在治療高血壓腦出血上的共識。
3.術後處理腦出血術後處理非常重要，重點治療應放在下述幾點：
⑴、保持血壓穩定，防止過高造成再出血，過低導致腦血流灌注壓不足。
⑵、控制顱內壓增高，減輕因高顱壓所致的繼發性損害。
⑶、防止並發症。術後常見的並發症是肺部感染、消化道出血等。
⑷、加強護理，保持水電解質平衡，以及補充營養等。
⑸、患者病情穩定，即可早期進行語言、肢體等神經功能康復治療。
三、中西醫結合治療
中西醫結合治療腦出血的療效優於單一中、西醫內科或外科治療，並逐漸成為急性期腦出血治療的有效途徑，表現了極具潛力的優勢。中西醫結合內科治療腦出血的方法多是中醫辨證論治與西醫基礎治療及對症處理，其作用主要體現在促醒、促進神經功能恢復，促進腦血腫吸收，減輕腦水腫，降低顱內壓，保護腦細胞，穩定血壓、改善症狀和體征的協同作用，提高成活率，減少感染和上消化道出血等並發症諸方面，促進了臨床療效的提高。
現代中醫臨床研究已經證實，活血化瘀藥可降低血壓，改善腦微循環部位毛細血管壁的通透性，減少滲出，降低腦組織含水量，使顱內壓下降；改善出血局部的微循環，增強吞噬細胞的作用；解除腦損傷部位血管痙攣狀態，提高腦血管的自身調節功能，增強腦組織對缺氧耐受性，促進神經功能恢復，縮小病灶范圍。在腦出血急性期及時應用活血化瘀藥治療，將有利於顱內出血的消散，有利於凝、粘、濃、聚的血瘀狀態改變，有明顯驅瘀治堵、改善循環、促進血腫吸收的功效。
近年來國內各地醫院陸續開展了一些這方面的臨床研究，已收到明顯的治療效果。如深圳市人民醫院、中醫院、西安醫大第二附屬醫院院以及成都中醫藥大學聯合發表了文章，用逐瘀化痰湯對5l例腦山血患者進行了治療觀察，發現在消除顱內血腫、降低血粘度方面明顯優於常規治療的對照組(P<0．05)。第二年他們又運用逐瘀化痰湯對44例腦出血患者進行降顱壓的連續臨床監測，並與甘露醇進行比較，結論是逐瘀化痰湯降顱壓作用慢但持久、恆定，無人起人落的“反跳現緣”。又如大連市中醫院孫恰等人用水蛭粉劑治療顱內血腫48例，痊愈l6例，顯效20例，好轉8例，死亡4例，其有效率達91．7％，存活的44例中，CT復查了36例，血腫完全吸收的有30例。另外柳州中醫院易新平等人，也運用活血化瘀藥平肝逐瘀湯結合血腫微創清除術為治療組，另以常規西藥處理加血腫微創清除術為對照組，兩組治療對比，結果發現治療組在提高患者生存率、降低致殘率和相應並發症的發生方面，均明顯優於對照組，且兩組之問差別有顯著性(P<O．05)。其主要作用及可能機制表現在：加速腦實質內血腫吸收，減少並發肺部感染和應急性潰瘍出血，促醒，縮短高熱消退及抽搐停止的時間，縮短病程。以上諸多臨床實例告訴我們，無論是中醫或西醫，理論或實踐，都說明中醫活血化瘀治療對腦出血是行之有效的。
總之，對於高血壓腦出血的治療方式，單純的內科、外科手術（不論何種術式）以及傳統的中醫中藥方法，都有各自的局限性，以外科手術（尤其是微創手術）為主導，根據患者的後繼病情變化，將中、西醫治療手段結合起來綜合處理將是今後腦出血治療的發展方向。
