現將我院2003~2007年婦產科剖宮產後並發急性心衰轉入內科治療的15例病人形成心衰的原因、防治措施,進行臨床分析,告如下。
1資料與方法1.1臨床資料15例患者均經X線、心電圖、超聲心動圖檢查確診。年齡22~28歲,平均28.3歲。急性心衰的嚴重程度用KilliP分級,Ⅱ級12例,Ⅲ級3例。 1.2病因15例患者均為妊娠足月剖宮產後病人,其中妊高征心髒病11例,診斷符合妊娠高血壓綜合征性心髒病診斷[3],占73.3%。圍生期心肌病4例,診斷符合十二版實用內科學圍生期心肌病診斷標准,占26.7%。15例患者均有不同程度的低蛋白血症和輕度貧血,術後天天輸液2000~3100ml。 1.3臨床表現15例患者入院時均有原發病的相應表現外,尚有心悸、活動後呼吸困難、全身水腫,心率110~140次/min,雙肺底啰音。術前經過強心、利尿、解痙、擴血管等處理,臨床症狀控制後進行剖宮產手術,術中無一例出現急性心衰。術後15例患者均有呼吸困難,端坐呼吸、煩躁不安、大汗、面色蒼白、咳嗽、咳泡沫樣痰,3例出現大量泡沫樣痰,雙肺均有喘鳴音。12例肺部中下肺野有濕性啰音,3例滿肺啰音。心尖區可聞及舒張期奔馬律,心率120~160次/min。剖宮產後24h時發病12例,48h發病3例。 病例解讀:剖宮產後並發急性心衰該怎麼辦 1.4實驗室檢查15例患者均經心電圖、X線胸部拍片、超聲心動圖檢查。心電圖示:15例均有S-T、T異常改變及窦性心動過速,8例有左室肥厚。X線胸片示:15例均有心影增大,蝴蝶形大片陰影,由肺門向四周擴散,胸腔積液2例。超聲心動圖示:15例均有心腔擴大,射血分數均減低,4例搏動減弱。 1.5治療及轉歸15例患者均給予高流量吸氧、半臥位、雙腿下垂,控制輸液量每日1000ml之內。11例靜注嗎啡3~5mg,速尿40mg靜推利尿,毛花苷丙0.2~0.4mg加管。血管擴張劑均選用硝酸甘油靜滴,以及氨茶鹼、營養心肌等治療,無輸血及補充白蛋白,在48~72h心衰基本控制。住院10~14天後15例患者自覺症狀全部消失出院。 2討論2.1剖宮產後並發急性心衰的原因婦女受孕後由於雌激素、黃體酮和醛固酮等分泌增加,引起水鈉潴留;催乳素、黃體酮則刺激紅細胞生成,增加紅細胞量。故孕婦的總循環血量比正常人多。一般於妊娠6周起血容量逐漸增加,在妊娠32~34周左右達高峰,並持續到足月,平均增加50%[1]。水鈉潴留間接增加心髒負擔。剖宮產後1~2天內雖有手術時失血,但產後早期72h內,由於子宮胎盤-循環停止和子宮的縮復使大量血液從子宮進入循環中,同時由於解除了妊娠子宮的壓迫,下腔靜脈回流增加,以及妊娠期潴留的水分亦進入循環中,使血容量增加15%~25%。血液進一步稀釋,利尿作用增強。此期間心髒的負擔加重,心搏出量可增加35%,正常產婦可以耐受。而有心髒病患者輕易發生心力衰竭。循環血量在產後2~6周才能逐漸恢復正常[2]。在產褥期最初3天,是患有心髒病產婦最危險的時期。15例剖宮產並發急性心衰的病人中,11例是妊高征心髒病,占73.3%,占第一位。其次是圍生期心肌病。均系妊娠期特發性疾病,有心肌損害、心功能不全、血容量增多的病理生理學基礎,同時有不同程度的低蛋白血症和輕度貧血。但在治療中均未輸血及白蛋白,以糾正心衰等治療,取得了良好的效果,說明低蛋白和貧血不是構成本組疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宮產後過量的輸液,每日達2000~3100ml,因為一般認為妊高征心髒病剖宮產術時術後,天天靜脈補液量限制在1000ml之內[2]。圍生期心肌病術後應注重輸液量和速度[2]。由於較大量輸液,患者血容量劇增,造成心髒容量負荷進一步增加,誘發急性心衰。總之在以上眾多原因中,過量輸液是誘發急性心衰的主要原因。 2.2急性心衰的治療2.2.1體位患者取半坐位或半臥位,雙腿下垂,使下腔靜脈回流減少。 2.2.2吸氧立即高流量鼻管給氧,對病情非凡嚴重者應采用面罩呼吸機持續加壓給氧。