現將我院2003～2007年婦產科剖宮產後並發急性心衰轉入內科治療的15例病人形成心衰的原因、防治措施，進行臨床分析，告如下。
1資料與方法1.1臨床資料15例患者均經X線、心電圖、超聲心動圖檢查確診。年齡22～28歲，平均28.3歲。急性心衰的嚴重程度用KilliP分級，Ⅱ級12例，Ⅲ級3例。 1.2病因15例患者均為妊娠足月剖宮產後病人，其中妊高征心髒病11例，診斷符合妊娠高血壓綜合征性心髒病診斷［3］，占73.3%。圍生期心肌病4例，診斷符合十二版實用內科學圍生期心肌病診斷標准，占26.7%。15例患者均有不同程度的低蛋白血症和輕度貧血，術後天天輸液2000～3100ml。 1.3臨床表現15例患者入院時均有原發病的相應表現外，尚有心悸、活動後呼吸困難、全身水腫，心率110～140次/min，雙肺底啰音。術前經過強心、利尿、解痙、擴血管等處理，臨床症狀控制後進行剖宮產手術，術中無一例出現急性心衰。術後15例患者均有呼吸困難，端坐呼吸、煩躁不安、大汗、面色蒼白、咳嗽、咳泡沫樣痰，3例出現大量泡沫樣痰，雙肺均有喘鳴音。12例肺部中下肺野有濕性啰音，3例滿肺啰音。心尖區可聞及舒張期奔馬律，心率120～160次/min。剖宮產後24h時發病12例，48h發病3例。 病例解讀：剖宮產後並發急性心衰該怎麼辦 1.4實驗室檢查15例患者均經心電圖、X線胸部拍片、超聲心動圖檢查。心電圖示：15例均有S-T、T異常改變及窦性心動過速，8例有左室肥厚。X線胸片示：15例均有心影增大，蝴蝶形大片陰影，由肺門向四周擴散，胸腔積液2例。超聲心動圖示：15例均有心腔擴大，射血分數均減低，4例搏動減弱。 1.5治療及轉歸15例患者均給予高流量吸氧、半臥位、雙腿下垂，控制輸液量每日1000ml之內。11例靜注嗎啡3～5mg，速尿40mg靜推利尿，毛花苷丙0.2～0.4mg加管。血管擴張劑均選用硝酸甘油靜滴，以及氨茶鹼、營養心肌等治療，無輸血及補充白蛋白，在48～72h心衰基本控制。住院10～14天後15例患者自覺症狀全部消失出院。 2討論2.1剖宮產後並發急性心衰的原因婦女受孕後由於雌激素、黃體酮和醛固酮等分泌增加，引起水鈉潴留；催乳素、黃體酮則刺激紅細胞生成，增加紅細胞量。故孕婦的總循環血量比正常人多。一般於妊娠6周起血容量逐漸增加，在妊娠32～34周左右達高峰，並持續到足月，平均增加50%［1］。水鈉潴留間接增加心髒負擔。剖宮產後1～2天內雖有手術時失血，但產後早期72h內，由於子宮胎盤-循環停止和子宮的縮復使大量血液從子宮進入循環中，同時由於解除了妊娠子宮的壓迫，下腔靜脈回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦進入循環中，使血容量增加15%～25%。血液進一步稀釋，利尿作用增強。此期間心髒的負擔加重，心搏出量可增加35%，正常產婦可以耐受。而有心髒病患者輕易發生心力衰竭。循環血量在產後2～6周才能逐漸恢復正常［2］。在產褥期最初3天，是患有心髒病產婦最危險的時期。15例剖宮產並發急性心衰的病人中，11例是妊高征心髒病，占73.3%，占第一位。其次是圍生期心肌病。均系妊娠期特發性疾病，有心肌損害、心功能不全、血容量增多的病理生理學基礎，同時有不同程度的低蛋白血症和輕度貧血。但在治療中均未輸血及白蛋白，以糾正心衰等治療，取得了良好的效果，說明低蛋白和貧血不是構成本組疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宮產後過量的輸液，每日達2000～3100ml，因為一般認為妊高征心髒病剖宮產術時術後，天天靜脈補液量限制在1000ml之內［2］。圍生期心肌病術後應注重輸液量和速度［2］。由於較大量輸液，患者血容量劇增，造成心髒容量負荷進一步增加，誘發急性心衰。總之在以上眾多原因中，過量輸液是誘發急性心衰的主要原因。 2.2急性心衰的治療2.2.1體位患者取半坐位或半臥位，雙腿下垂，使下腔靜脈回流減少。 2.2.2吸氧立即高流量鼻管給氧，對病情非凡嚴重者應采用面罩呼吸機持續加壓給氧。
2.2.3解除誘發因素嚴格限制過快過量輸液。
2.2.4鎮靜靜脈注射3～5mg嗎啡，可迅速擴張體靜脈，減少回心血量，降低左房壓力，還能減輕煩躁不安和呼吸困難，降低四周動脈阻力，從而減輕左室後負荷，增加心排血量。皮下或肌內注射在四周血管收縮顯著的病人不能保證全量吸收。圍生期心肌病一般使用安定、避免使用嗎啡［2］。
2.2.5靜脈滴注硝酸甘油可迅速降低肺楔嵌壓或左房壓，緩解症狀的效果顯著。有學者認為血管擴張劑的應用使妊高征心衰低排高阻型轉為高排低阻型［3］，本組11例妊高征心髒病心衰，血管擴張劑均選用硝酸甘油取得顯效，故尤其適用於妊高征心衰。靜脈滴注的開始劑量為10μg/min，在血壓測定監測量上，每5min增加5～10μg/min，直至症狀緩解或收縮壓下降至90mmHg或以下，繼續以有效劑量維持。
2.2.6利尿劑靜脈注射呋塞米40mg，於2min推完，10min起效，4h後可重復給藥。本藥有靜脈擴張作用，有利於肺水腫的緩解。
2.2.7其他輔助治療靜脈注射氨茶鹼0.25g用50%葡萄糖40ml稀釋，15～20min推完，可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，增加心肌收縮，擴張四周血管，降低肺動脈和左房壓。洋地黃制劑：對室上性快速心律失常引起的肺水腫有顯著效果。洋地黃減慢房室傳導使心室率減慢，從而改善左室充盈，降低左房壓。靜脈注射毛花苷丙0.6mg，地高辛0.75mg，一周內用過地高辛者則宜從小劑量開始。國內婦產科醫師傳統上把洋地黃作為妊高征心髒病的主要藥物，主張迅速洋地黃化，可用西的蘭0.4mg加50%葡萄糖20ml靜脈緩慢推完。2～4h後，可再靜注0.2～0.4mg，用量達1mg左右，心衰可基本控制［2］。目前內科領域已將洋地黃作為急性心衰的輔助藥物。筆者治療11例妊高征心髒病心衰，亦未作為主要藥物。總量均未達到1mg，取得了良好效果。高血壓性心髒病引起的肺水腫，靜脈滴注硝普鈉，用法：15～20μg/min開始，每5min增加5～10μg/min，直至症狀緩解，或收縮壓降低到100mmHg或以下。有效劑量維持到病情穩定。伴低血壓的肺水腫患者，宜先靜脈滴注多巴胺2～10μg/，保持收縮壓100mmHg，再進行擴血管治療。烏拉地爾為α1受體阻滯劑通常靜脈注射25mg，如無血壓明顯降低，可重復注射，然後予50～100mg液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，根據血壓調節滴速［1］。
2.3剖宮產術後急性心衰的預防必須熟練把握孕婦產前產後血容量增加的生理學基礎知識。圍生期心髒病術後絕對臥床休息，注重補液量及速度。妊高征心髒病剖宮產術後補液量限制在1000ml之內，輸液速度不易過快。正確處理妊高征，防止出現妊高征心髒病。
