毫無疑問，目前他汀類藥物是降低“壞膽固醇”LDL-C最有效的藥物，美國國家膽固醇教育計劃(NCEP)成人治療組(ATP)制定的最新ATPIII指南推薦他汀類為治療血脂異常的臨床一線藥物。最常用的他汀類藥物有洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀和氟伐他汀等。
近年來人們對“壞膽固醇”的憎惡達到一個新高潮，“重病下猛藥”似乎天經地義――從2002年心髒保護研究(HPS)拉開強化降脂治療時代的序幕，到去年3月治療達新目標研究(TNT)公布結果，“激進革命”的戰果已使得LDL-C越低越好成為廣泛接受的概念。但最近的“理想”研究(IDEAL)的結果卻使得許多期待奇跡的理想主義者有些洩氣，雖然這並未嚴重動搖他們繼續強化降脂的信念。 然而，“重病”的實際程度卻少人關注，究竟目前冠心病患者中有多少LDL-C處於極其危險的顯著升高的狀態，還是絕大多數的患者僅僅是LDL-C輕度到中度水平的升高。此外更為可怕的是，藥物的安全性問題也淹沒在“把強化降脂進行到底”的狂熱之中。希波克拉底說過“我要竭盡全力，采取我認為有利於病人的醫療措施，不能給病人帶來痛苦與危害”，我們完全有必要對降脂治療療效、安全性與經濟性之間的平衡進行審視，不同藥物的療效與安全性特點也值得仔細推敲。 激進主義的降脂策略? PROVE-IT研究是第一個著名的比較“激進”與“保守”降脂策略臨床療效的研究，試驗人群為急性冠脈綜合征(ACS)幸存患者，分別采用阿托伐他汀最大劑量80mg/d和普伐他汀標准劑量40mg/d。結果是阿托伐他汀強化組在統計學上顯出優勢――臨床事件相對降低16%(絕對降低值為3.9%)。澳大利亞Monash大學的AndrewTonkin教授披露了更多信息：“該研究中初始LDL-C<125mg/dl的人群占73%，此亞組人群中強化治療組的心血管事件僅相對減少了3%，無統計學差異。” 再來看看安全性數據3倍以上的患者比例明顯高於普伐他汀標准劑量治療組(3.3%vs1.1%，相對升高達200%以上，P<0.001)，因肌肉痛或肌酸激酶升高而退出試驗的患者比例也更高(3.3%vs2.7%，P=0.23)。 革命形勢如火如荼，另一種“強效他汀”辛伐他汀自然不甘落後――研究者不滿足於在HPS研究中40mg/d的療效表現，ATOZ研究試圖證明辛伐他汀增加到80mg/d是另一條通往勝利的光輝道路。4000多例ACS患者參與了試驗，結果是辛伐他汀80mg/d治療組臨床終點事件比20mg/d治療組相對降低11%，雖然值得欣慰，卻還是不具臨床顯著意義。但是，強化治療組的不良反應顯著增加，心肌病發生率甚至增加了近10倍。人們不得不傾向於相信還是40mg/d的劑量更適合辛伐他汀――姑且也可看作是一種激進方案。
值得注意的是，ATOZ強化治療組從40mg/d劑量過渡到80mg後，LDL-C水平的進一步降低極其有限。前任美國心髒協會主席Dr.VirgilBrown已尖銳指出“與直覺大相徑庭的是，他汀類劑量增加一倍，只能帶來6%的LDL-C進一步降低……一系列研究結果提示，他汀單藥治療存在療效坪值，劑量再加大也無法超越。”
ATOZ研究的結果不能阻擋阿托伐他汀的支持者，他們滿懷信心要繼續點燃降脂治療革命的炸藥――TNT研究也將對比阿托伐他汀自身高低劑量的療效差異。結局是8倍劑量差異確實帶來了相對22%的顯著終點差異，可是令人痛心的是，激進治療組的非心血管死亡人數比保守治療組增加了31人，這比減少的心血管死亡人數還多。安全性指標也全都有顯著差別，轉氨酶嚴重升高的發生率差距達到6倍。美國密歇根大學的著名教授Dr.BertramPitt為此在述評中清醒地表示：“在改變治療穩定型CHD的目標LDL-C水平之前，我們需要進一步確認這種治療方法的安全性。”
激進理想主義者的最新一次沖鋒――未獲得陽性結果的“IDEAL”研究我們就不贅述了。不過值得提及的是，阿托伐他汀80mg強化治療組的不良反應停藥率高達9.6%，轉氨酶重度升高發生率也比辛伐他汀保守治療組高10倍。但哈佛大學的Dr.ChristopherCannon卻說：“該研究結果有力支持了強化降脂治療策略……可能會讓所有還在猶疑的病人向醫生勇敢提出，我要接受大劑量的降膽固醇治療。”
