低分子肝素的應用有取代肝素之勢；來自水蛭素的Hirulog多肽比肝素抗凝安全。根據國際正常化比值(INR)華法林應用十分重要。特異、高效的纖溶酶原激活劑增加溶栓的再通率。抗血小板GⅡb/Ⅲa受體拮抗劑應用於急性冠狀動脈綜合征及介入治療是目前最突出的進展。
1、抗凝血、抗血栓藥物
1.1、抗凝劑
肝素能與許多非特異肝素結合蛋白和細胞相互作用，隨著血漿與肝素結合蛋白水平的變化，使肝素藥代動力學變異很大，抗凝反應不易預測。低分子肝素突出特征是可預測劑量反應，按體重調節劑量無需實驗室監測，低分子肝素與血小板、血友病因子相互作用比普通肝素少，曾患血小板減少症者首選；低分子肝素拮抗激活的凝血因子Ⅹ(Ⅹa)作用強於抗凝血酶，抗Xa與抗凝血酶作用之比大於2～4∶1，與普通肝素作用之比為1∶1。許多大規模臨床實驗比較，靜脈肝素與皮下低分子肝素在治療有症狀的靜脈血栓形成和肺栓塞的長期療效和死亡率無差異。低分子肝素治療不穩定性心絞痛及心肌梗塞能降低心絞痛復發的發生率，而對死亡和心肌梗塞的發生率無差異。目前研究肝素有抗平滑肌增殖、減少血漿粘度、激活血管基因，改善冠狀動脈(冠脈)側支循環和心肌梗塞後心功能的作用。
香豆素類如華法林可抑制、依賴維生素K在肝髒合成的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及抗凝血蛋白C、S。因為凝血因子Ⅶ和抗凝血蛋白C半衰期最短，在用華法林治療初期可能會由於凝血、抗凝血失平衡導致皮膚毛細血管血栓形成和小靜脈皮下壞死。最初凝血酶原時間延長可能僅僅反應因子Ⅶ降解水平增加，並不意味著干擾了凝血途徑。華法林治療初期3個月其高抗凝強度國際正常化比值(internationalnormalizedratio,INR，2.5～4.0)比低抗凝強度INR(2.0～2.5)出血率高兩倍(14%比6%)。
1.2、血小板抑制劑
①阿司匹林不影響初始血小板粘附在內膜下或粥樣斑塊上；而是通過抑制依賴環氧化酶內皮源性血管收縮因子的釋放調控著乙酰膽鹼所致外周血管舒張，來改善動脈粥樣硬化病人血管內皮功能。完全抑制依賴環氧化酶引起的血小板聚集需阿司匹林1～2mg/kg，大於此劑量抗血栓作用不能完全用抑制依賴環氧化酶這一途徑解釋，可能還阻礙了血栓生成。婦女服用阿司匹林325mg/d同樣減少心肌梗塞和再梗塞發生率，但出血包括出血性卒中危險性比男性高。②噻氯匹定需在肝髒代謝後被激活，為非競爭性選擇性二磷酸腺苷(ADP)誘導血小板聚集拮抗劑，阻斷GⅡb/Ⅲa激活。動物實驗對於主要由血小板激活的血栓比苯磺唑酮、雙嘧達莫及阿司匹林更有效。③抗血小板膜糖蛋白受體Ⅱb/Ⅲa拮抗劑，血小板膜糖蛋白受體Ⅱb/Ⅲa暴露是所有導致血小板聚集的最終途徑；其能夠抑制血小板在損傷處聚集淨效應是能大量減少促凝血血小板膜的數量。abciximab對減少冠脈介入治療血栓形成和急性冠脈綜合征尤其有效，可明顯減少遠期死亡、急性心肌梗塞的發生；即使使用按體重調節的小劑量肝素、早期拔出介入治療的血管鞘管，因減少術後常規肝素化傾向，其過度出血的發生率與安慰劑相同；介入治療前注射abciximab能有效穩定病情，增加介入治療的安全性，減少1個月缺血事件發生率；對高危險性血管增殖也有明顯改善，但增加出血的危險，abciximab半衰期3天，無拮抗劑，可引起免疫反應和血小板減少。大規模eptifibatide、lamifiban、tirofiban試驗就心肌梗塞急診血管成形術、支架植入及與溶栓劑合用均有與abciximab類似的結論。④Gp合成抑制劑是合成環肝肽鏈拮抗劑，正在臨床試驗階段。
1.3、特異性凝血酶抑制劑
是單鏈多肽無需輔助藥物參與的特異性凝血酶抑制劑，抗凝作用無需抗凝血酶Ⅲ、肝素輔助因子Ⅱ參與。實驗表明除直接抑制血栓形成外還抑制斑塊組織因子表達，明顯減輕經皮冠脈腔內成形術(PTCA)後血栓源性再狹窄，其抑制血栓增長並使冠脈內殘存血栓溶解比肝素更有效。急性冠脈綜合征病人72小時內隨機使用水蛭素和肝素，水蛭素比肝素24小時內死亡率及心肌梗塞發生率明顯減少，而30天時兩者無明顯差異。新問世的Hirulog是一個來源於水蛭素結構的20個氨基酸肽鏈，小規模前期試驗顯示亦比肝素安全有效。
1.4、溶栓劑
所有溶栓劑無論來源如何均為纖溶酶原激活劑(PA)。①鏈激酶治療後保持4～6個月高抗體水平，重復治療不可能。②尿激酶是類似胰蛋白酶的絲氨酸蛋白激酶，對纖維蛋白無特異性，直接激活纖溶酶，在尿激酶治療中，因為耗盡了纖溶酶、凝血因子Ⅴ、Ⅷ，可發生廣泛的纖溶酶原激活。③組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)是絲氨酸蛋白激酶，特異性結合纖維蛋白的纖溶酶原，纖維蛋白存在可增強t-PA活力2～3倍，並隔離纖溶酶以免被a2纖溶酶滅活。心肌梗塞溶栓治療臨床試驗(TIMI-14)(最終結果)低劑量重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)20mg、35mg、50mg或65mg3組聯合abciximab增加了溶栓成功率，可替代單獨大劑量rt-PA的使用，其中rt-PA15mg靜脈注射，然後35mg滴注60分鐘，90分鐘79%的患者達TIMI3級血流。目前已構建出各種PA突變體，新的突變體特征為延長半衰期、增加其對纖維蛋白特異性、對天然抑制劑(纖溶酶原激活抑制劑)抵抗。如reteplase是單一主環和蛋白功能區組成，半衰期由rt-PA2分鐘延長到20分鐘，溶栓後90分鐘梗塞相關動脈TIMI3級血流率明顯高於alteplase；rt-PA-TNK是rt-PA的突變體，半衰期長，對PAI-1抵抗，能增加富含血小板動脈血栓再通；lanoteplase是alteplase氨基酸117位缺失，與alteplase療效比較待揭曉；葡萄球菌激酶(staphylokinase)來自鏈球菌特異菌株對纖維蛋白特異選擇性優於alteplase。
2、抗凝藥物的選擇和治療方法
循環系統血栓形成方式大體可分為：①內膜下暴露及外源物質使血小板聚集激活；②纖維蛋白沉積。動脈系統血管壁損傷導致血小板激活和凝血酶纖維蛋白產生，治療應給血小板抑制劑和抗凝劑。心腔內血栓形成是血流異常狀態所致的纖維蛋白沉積，它比血小板激活更重要，單純抗凝似乎更合適。人工瓣膜血栓主要是纖維蛋白形成，亦有輕度的血小板激活。一般老年人常規抗凝治療具有較大出血危險性。根據血栓形成及栓塞的傾向性強弱決定抗凝治療的強度。按每年血栓、栓塞發生率計算：＞6%屬高危，2%～6%屬中危，＜2%屬低危。
按血栓來源大致分：①急性冠脈綜合征、冠狀動脈靜脈旁路移植＜1年、冠脈介入等屬高危，應聯合使用抗凝劑、血小板抑制劑，保持INR2.0～4.0；穩定的冠心病、陳舊性心肌梗塞、冠狀動脈靜脈旁路移植＞1年屬中危，可選用抗凝劑或血小板抑制劑。②二尖瓣狹窄心房顫動、心房顫動有栓塞史屬高危，應給抗凝劑，INR目標為2.5～3.5；非瓣膜病心房顫動、前壁心肌梗塞、心肌病短期心腔擴大屬中危，INR目標為2.0～3.0。③人工瓣膜及有栓塞史者屬高危，必須給抗凝劑，可聯合血小板抑制劑，INR目標為3.0～4.5；人工瓣、生物瓣術後早期或合並心房顫動屬中危，應選用抗凝劑也可以聯合血小板抑制劑，INR目標機械瓣2.5～3.5、生物瓣2.0～3.0。特別強調二尖瓣狹窄一旦出現心房顫動，尤其有栓塞史者在卒中後2周應給華法林控制，INR目標為2.5～3.5；舊式機械瓣給華法林控制，INR目標為3.0～4.5。機械瓣若合並冠心病，應加阿司匹林，INR目標為2.5～3.5；機械瓣有栓塞史如小的腦梗塞無腦出血及高血壓者，48小時內用華法林控制，INR目標為3.0～4.5，合用阿司匹林，INR目標為2.5～3.5。心肌梗塞後左心室射血分數＜0.4者應給長期華法林聯用阿司匹林抗凝，INR目標為2.0～4.0，以減少中風和再梗塞的危險。冠狀動脈粥樣硬化斑塊、心房顫動、心肌病和瓣膜病治療時不僅要考慮血栓栓塞的危險性，還要考慮有效臨床干預的時機，對此許多問題還沒有定論。
