主動脈夾層的細化分型：本文采用的是孫立忠團隊的細化分型方法，此方法分型簡便，適合術式的選擇。
1.根據主動脈根部病變情況，分為A1、A2、A3型（圖），並據此規范近心端主動脈的處理方法，夾層剝離的遠端范圍不影響此分型。
（1）A1型：主動脈窦部正常型，窦管交界和其近端正常或僅有一個主動脈瓣交界撕脫，無明顯主動脈瓣關閉不全；
（2）A2型：主動脈窦部輕度受累型，主動脈窦部直徑<3.5cm,夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內膜部分剝離或全部撕脫，有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導致輕~中度主動脈瓣關閉不全；
（3）A3型：主動脈窦部重度受累型，窦部直徑>5.0cm,或3.5~5.0cm但窦管交界結構因內膜撕裂而破壞，有嚴重主動脈瓣關閉不全。
2.根據主動脈弓部病變情況，分為C型、S型。
（1）C型：復雜型，符合下列任意一項者：1原發內膜破口在弓部或其遠端，夾層逆行剝離至升主動脈或近端主動脈弓部；2弓部或其遠端有動脈瘤形成（直徑>5.0CM）；3頭臂動脈有夾層剝離；4病因為馬凡綜合征。（2）S型：單純型，原發內膜破口在升主動脈，不合並C型的任何病變。
3.根據實際情況排列組合，如A1C型。
弓部無內膜剝離的病例，即Debakey2型夾層為S型；弓部有內膜剝離的按上述方法分型。
A1型主動脈夾層僅行升主動脈及其遠端替換即可，無需行主動脈瓣或窦部的復雜手術。
A2型夾層應根據其主動脈窦部受累的程度、主動脈瓣反流量大小和外科醫生的技術水平選擇不同的手術方式。如果窦部病變較輕，主動脈瓣少量反流可以行窦部成形=主動脈瓣交界懸吊術。如果窦部病變偏重，主動脈瓣有少到中量反流，外科醫生有豐富的手術經驗，可以行部分主動脈窦部替換=主動脈瓣成形術或71896手術。如果主動脈瓣有中到大量反流，醫生的經驗有限，手術應采用Bentall手術。
A3應采用Bentall手術.
夾層的細化分型中，依據主動脈原發內膜破口的位置、主動脈弓部是否擴張、頭臂血管是否受累和病因是否為馬凡綜合征，將其分為復雜型（C型）和單純型（S型）。C型應行全主動脈弓部替換術+象鼻術，二次手術的可能性小。而S型行升主動脈+部分主動脈弓部替換術，有二次手術的可能，其手術方式仍有待進一步改進。
A1型夾層近期病死率和並發症發生率低，長期預後較好，術後無需服用抗凝藥物。
A2型夾層的治療較復雜，操作難度大，對外科醫生的技術要求高，絕大多數病例可以保留自身主動脈瓣，術後無需服用抗凝藥，無抗凝相關並發症的發生，患者的生活質量明顯提高。如果病例選擇不合理，有因主動脈根部和瓣膜的病變而二次手術的可能。Bentall手術需長期抗凝，生存質量相對較差，但可以避免針對近端主動脈病變的二次手術。
S型手術相對簡單，長期效果較好，但有二次手術的可能。
C型夾層如單純行部分弓部替換術，長期效果不佳，行全弓替換術加象鼻術操作復雜，神經系統並發症多，圍手術期風險大，但術後假腔閉合率高，長期效果好。
手術時機：是決定患者病死率和手術致死率的最主要因素。急性Ａ型主動脈夾層的手術致死率與從發病到施行手術的時間長短和手術方式是直接相關的。一般來講，發病１～２ｄ後組織水腫逐漸加重，４～５ｄ達高峰，以後逐漸消退。在此期間會有一部分患者因為主動脈破裂和重要髒器損害而死亡，因此總的原則是越早手術越好。但是，發病早期組織水腫嚴重、重要髒器功能受損等會導致手術致死率增高。急性期手術死亡病例７０％是由於術前出現重要髒器灌注不良綜合征所導致，３０％與術者和手術團隊因素
（阻斷時間長、轉機時間長、血制品使用多等）相關。總體上，急性主動脈夾層從發病到手術時間越短，病死率越高；灌注不良綜合征（中樞神經系統、冠狀動脈病變或受累、肝腎功能損害、胃腸道缺血壞死、肢體缺血壞死等）越嚴重，病死率越高；較沒有灌注不良綜合征的患者高３０倍。急性Ａ型夾層緊急手術可能增加手術並發症發生率和致死率，但會明顯降低術前病死率，能提高總體治療效果，挽救更多的生命，因此要為合並灌注不良綜合征患者爭分奪秒、爭取手術機會。
手術適應證：原則上，急性Ａ型主動脈夾層是絕對手術適應證，但要依據患者的髒器損害程度和全身狀態最後確定。在發達國家，手術適應證較寬，手術比較積極。在我國，醫療資源有限，如果患者出現昏迷或者截癱等不可逆的髒器損害，即列為手術禁忌證。
對於胃腸道損害嚴重、肝功能明顯異常（主要影響凝血功能）、胰腺功能損害的患者，也不主張手術。對於腎功能不全，或者低氧血症，因為目前術後替代治療手段相對較好，所以這些患者還應積極手術。合並灌注不良綜合征，但相關髒器功能還沒有不可逆損害者應積極手術治療；有心包積液，無論是否有血流動力學改變都應積極手術。
手術方式：對急性Ａ型主動脈夾層，全弓置換＋支架象鼻手術具有良好的近期效果和遠期效果，半弓置換反而增加術中出血風險，因為遠端沒有很好的內襯，假腔閉合率低。國外資料顯示，急性夾層做半弓置換，假腔閉合率最高只有４０％。由於主動脈內膜在急性期質地非常脆，縫合不可靠，絕大多數假腔不會閉合，這是病死率高的主要原因，假腔的壓力和主動脈真腔壓力一樣高，吻合口出血是很嚴峻的問題。
主動脈根部的處理是急性Ａ型夾層治療策略的第二個重點，原則上，Ａ１型肯定不需處理，Ａ３型肯定置換根部。關鍵是Ａ２型介於兩者之間，可以修復，但必須判斷什麼情況能修復？什麼情況不能修復？用何種方法修復？這些問題比較困難。目前還沒有統一標准。但是應該遵循幾個原則：一是將夾層組織盡量去掉，吻合到沒有夾層的正常組織上，如果窦壁都有病變，就用人工血管片重新建立窦壁，或者采用Ｄａｖｉｄ術式。二是保證主動脈瓣功能正常，不能出現關閉不全。三是保證冠狀動脈供血良好。如果不能保證其中的任何一項，就不要修復，可采用根部置換。
