術前准備
1、術前血壓控制：
高血壓是AD重要的致病原因，積極有效的控制血壓可明顯改善患者的生存狀況，Estrera等報道，經過良好的血壓控制後，患者1月生存率為89％，1年生存率為84％,5年生存率為80％[2]；同時，血壓平穩有助於改善主動脈結構的重塑，降低主動脈擴張的程度[3]。AD一經確診，就應盡快將血壓降至安全水平，控制心率，平穩過渡至手術期後。對於手術患者，圍手術期的血壓控制對保障手術成功至關重要。我們認為，圍手術期的收縮壓維持在100-120mmHg，心率維持在60-70次/分較為合適，既能降低AD破裂的風險，又可保證重要髒器的血液供應。
靜脈降壓藥物起效快，可采用靜脈輸液泵控制給藥速度，在短時間內將血壓降至目標水平。常用的降壓藥物有烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉等。硝普鈉通過血管內皮細胞產生NO，對動脈和靜脈平滑肌都有擴張作用，起效快、降壓效果強、作用時間短，但由於可被紅細胞代謝為氰化物，故不宜長期使用，以避免氰化物中毒。硝酸甘油通過釋放一氧化氮(NO)，調節平滑肌收縮狀態，引起血管擴張，進而起到降壓的作用，但長期使用後降壓效果減弱。烏拉地爾沒有以上兩種藥物的副作用，調控能力強，降壓效果好，推薦優先使用。由於多數患者合並有心動過速，在控制血壓的同時，還應積極控制心率。當將心率控制於60次/分以下時，髒器或肢體缺血、主動脈破裂、主動脈擴張等的發生率由36％降至12.5％（P＜0.01）[4]。口服藥物因起效較慢，可給予靜脈用β受體阻滯劑，能在較短時間內將心率降至目標值，但作用時效短，撤藥後10-20分鐘作用消失。少數惡性高血壓患者對硝普鈉和硝酸甘油不敏感，即使較大劑量給藥仍不能將血壓降至安全范圍，此時可在硝酸甘油或硝普鈉的基礎上聯合使用靜脈鈣通道阻滯劑（CCB，如地爾硫卓），可以獲得較好的降壓效果。靜脈CCB類藥物同時具有減慢心率的作用，故與禁忌與靜脈β受體阻滯劑聯用，二者應用時間間隔應超過幾個小時。
由於靜脈降壓藥物作用時效短，停藥後藥物代謝較快，在轉運患者CT檢查或手術室途中，以及麻醉和手術過程中，容易引起血壓有較大的波動，嚴重者可導致夾層破裂，同時血壓不穩定也影響腔內修復術的成功率。長期、平穩有效的降壓是保證患者安全的重要目標。口服降壓起效慢，作用時效較長，因此應盡量在術前將靜脈降壓過度為口服降壓。因此患者入院時，在給予靜脈降壓藥物的同時，就應給予口服降壓藥物。以往的經驗認為β受體阻滯劑是一線藥物，可明顯改善患者的預後、改善主動脈重塑情況[5]。近期的研究表明，腎素-血管緊張素系統抑制劑也可使AD患者獲益[6]。目前的觀點認為應盡量采用多種藥物聯合降壓，避免單用一種藥物[7]。根據我們的經驗，效果較好的聯合用藥方式為CCB類藥物（如硝苯地平緩釋片30－60mgbid等）+β受體阻滯劑（如美托洛爾緩釋片47.5-147.5mgqd等）+血管緊張素受體抑制劑（ARB）類藥物（如厄貝沙坦150mgqd－bid等）。β受體阻滯劑使用劑量較大，平均倍他樂克達到150-300mg/d。為保證平穩降壓，應盡量選用緩釋制劑。如使用以上降壓方案後血壓控制仍不理想，可加用a受體阻滯劑特拉唑嗪、哌唑嗪以及口服利尿劑（如吲哚帕胺1.5mgqd－bid）。血壓仍較高時可以CCB聯合CCB治療，效果理想。
2、術前評估：
（1）夾層特征的評估：三維增強核磁共振造影檢查可直觀、立體的顯示主動脈夾層的范圍、內膜破口位置及大小，但成像時間較長；而且當假腔內血栓形成時，有可能會導致誤診發生。CT增強掃描可以清楚的顯示AD的破口、診斷范圍、真假腔形態等，而且掃描速度較快，加之三維重建技術的應用，能准確的AD並進行分型。術前應在CTA圖像上詳細了解裂口的定位和累及范圍、評估真假腔血流、分支血管受累的情況。
（2）一般情況的評估：入院時應常規做超聲心動圖了解心功能狀態，如合並心功能不全者，應積極進行干預，為手術創造良好的條件。肺功能檢查有導致夾層破裂的可能，禁忌行肺功能檢查，如有必要，可行閉氣試驗進行簡單評估（閉氣>15秒）。
3、手術時機選擇：
根據我們的經驗，主動脈夾層在發病7天內為急性期，7天至60天為亞急性期，超過60天為慢性期[8,9]。由於急性期內膜炎症反應、水腫明顯，血管壁較為薄弱，如在此期內行腔內修復，30天死亡率、並發症率均較高[8-10]。亞急性期行腔內修復，由於已過度至口服降壓，術中血壓不會有較大搏動，同時內膜炎症水腫已消退，病人的耐受程度較好，腔內修復效果較為理想。慢性期的腔內修復，由於主動脈高速、高壓血流長期沖擊內膜片及假腔，內膜及血管壁已重塑，較為脆弱，甚至形成夾層動脈瘤，較多患者合並胸腔積液或積血，從而產生一系列的壓迫症狀，患者心肺功能變差，與急性期和亞急性期相比，手術成功率降低，術後再發破裂的風險較高，患者死亡率也較高。對於夾層累及分支血管，導致髒器以及肢體嚴重缺血的患者，應緊急進行手術治療，避免髒器以及肢體缺血壞死。因此，在手術時機上，如患者無特殊，應在亞急性期選擇腔內修復。
4、其他方面
（1）一般方面，監測生命體征尤其是血壓和心率的變化，患者絕對臥床休息，導致保持心態平穩、安靜的狀態有助於維持血壓和心率平穩，降低AD破裂的風險。患者可進食流質，為防止便秘導致腹壓升高，應常規給予通便藥物。如患者合並呼吸系統疾病，應給予相應的處理，必要時可予以鎮咳，避免胸腔壓力驟變。
（2）鎮痛：90％以上的急性AD表現為典型的突發性撕裂樣胸痛，疼痛劇烈令患者有瀕死感，一經入院應緊急予以哌替啶、嗎啡等強效鎮痛藥物緩解症狀，多數患者血壓平穩後疼痛可緩解，同時可給予曲馬多緩釋片和NSAID（如洛索洛芬）類止痛藥物起到長期止痛效果。
（3）保持情緒平穩：由於撕裂樣的胸痛難以忍受，患者較為煩躁，不利於血壓的控制；加之有些患者硝普鈉使用較長，氰化物中毒導致煩躁等精神症狀，必要時可氣管插管下予以鎮靜治療（咪達唑侖、右美托米定等）。
