本月我們設立了“高血壓前期要不要治療”的討論，來稿非常踴躍。正方認為，必要時應選擇藥物治療；反方認為，用藥不能解決血壓升高問題。雙方均強調，改變不良生活習慣最重要。
基本治療原則：改善生活方式
“高血壓前期”概念的提出，是基於荟萃分析的結果，提示血壓與心血管事件危險性之間存在持續的相關性，高血壓前期患者比正常血壓患者進展為高血壓的幾率顯著增大。此後，對其臨床意義和治療原則的討論一直在進行之中。
高血壓前期的風險及治療必要性
Framingham研究顯示，高血壓前期進展為臨床高血壓的比例（49.5%）顯著高於理想血壓人群（25.5%）。對75歲以上的高血壓前期人群進展為臨床高血壓的比例接近90%。StrongHeart研究顯示，高血壓前期與理想血壓人群相比，發生心血管事件的風險增加1.8倍。ARIC研究發現，血壓從115/75mmHg開始每升高20/10mmHg，發生心血管事件的危險性即成倍增加。近期的研究表明，對高血壓前期的干預可以使住院率降低3.4%，死亡率減少9.1%，並可以增強對靶器官的保護。
高血壓前期的治療目標及策略
對於高血壓前期人群，美國國家高血壓預防、檢測、評估和治療委員會第七次報告（JNC7）推薦改善生活方式，以降低血壓、預防心血管疾病。但對於合並腎髒疾病、糖尿病的患者，若單純生活方式改善不能使血壓降至130/80mmHg以下，則應考慮進行藥物治療。2007歐洲高血壓指南強調，對於患有明確心血管合並症或腎髒病變的患者，即使血壓處於高血壓前期的范圍，也應該立即進行藥物治療，以降低患者心血管事件的風險。對於有糖尿病、心衰及心肌梗死後、卒中後、腎病和蛋白尿，以及其他高危/極高危的高血壓患者，應該將血壓控制在130/80mmHg以下。
1．非藥物治療：改變生活方式是高血壓前期的主要治療方式，包括減輕體重、增加體能鍛煉、減少鹽的攝入（每日低於6g氯化鈉）、限酒、高纖維、低脂、富含鈣和鎂的健康飲食（DASH飲食）。但長期非藥物治療的依從性仍然是目前沒有解決的問題。
2．藥物治療：TROPHY試驗研究了在接受健康生活方式指導的高血壓前期人群，隨機、雙盲觀察了坎地沙坦（16mg/day）或安慰劑治療2年對高血壓發病的影響。坎地沙坦在治療結束時使發生臨床高血壓的危險性顯著降低（RRR66％，P<0.001），但停藥2年後，原坎地沙坦組發生臨床高血壓的危險性僅降低15.6%(P<0.007)。盡管對於TROPHY試驗的對象選擇、研究設計、沒有硬終點等問題一直存在著質疑,而且很難想象短期的藥物治療能夠對血壓產生持續的效應，但TROPHY試驗仍然在預防高血壓前期的進展方面邁出了重要一步。
3.尚待解決的問題：在實際臨床工作中，對於低危的高血壓前期人群，是否在推薦改善生活方式的同時開始給予藥物治療，還是個無法回答的問題，受醫學經濟學和藥物安全性等因素的制約。在JNC7指南中，改善生活方式是對低危高血壓前期人群推薦的唯一治療方法。盡管如此，仍有觀點認為，早期的藥物干預治療可能預防和顯著延緩心血管疾病和腎髒病變的發生和進展。
但是，讓高血壓前期人群接受長期藥物治療，難免有人會出現病態心理，藥物治療的效果尚未確立。如何讓那些無症狀的患者長期接受治療，如何評估藥物長期應用的副作用以及藥物治療的對象、種類、時間、劑量等，均有待研究。現有試驗的研究對象多是中年、超重、具有多重心血管危險因素的人群，而對年輕的、相對低危的高血壓前期人群，尚無相應的研究資料證實早期藥物干預的有效性、必要性和安全性。對於那些相對健康的高血壓前期的龐大人群，治療的費用/效益比也是一個值得思考的問題。
4.高血壓前期的治療原則：鑒於我國國情，改善生活方式仍然是高血壓前期最基本的預防和治療措施。對合並多個心血管疾病危險因素、糖尿病、心肌梗死、卒中或腎髒疾病的患者，應在非藥物治療的基礎上積極進行藥物治療，把血壓控制在130/80mmHg以下。藥物治療建議首選腎素－血管緊張素系統的抑制劑，酌情加用噻嗪類利尿劑或鈣拮抗劑。應根據患者的具體特點采取個體化的治療方案，使病人信任醫生並積極配合，最細心的醫生所提供的最有效的治療，才能使這些高血壓前期人群真正獲益。
正方
部分人群要堅持小劑量用藥
我在臨床實踐中接診過不少心腦血管疾病患者，訴說自己在發病前“無高血壓病史”。其實他們當中一部分人是有高血壓但無症狀，還有一部分是高血壓前期。關於糖代謝的問題，業內人士均知，高血壓可引起胰島素抵抗，使糖耐量受損，逐漸導致2型糖尿病的發生。此外，慢性腎功能不全人群漸多，進入晚期腎衰需透析治療，也和高血壓有關。
故本人認為，只有對高血壓前期積極進行生活方式干預或藥物治療，才能減少心腦血管病的發生，減少2型糖尿病，減少腎功能不全的發生。
生活方式干預或藥物治療的選擇：對年齡較輕、體重超標或肥胖者，應嚴格進行生活方式干預，通過合理膳食，控制熱量攝入，堅持有氧運動，使體重在短時間內（3～6個月）減少5%～10％，並逐漸達標（體重指數標准＜24kg/㎡）。對年齡較大、體重不超標者，一般需要堅持小劑量用藥。可選擇降壓作用較弱的藥物，小劑量使用酶抑制劑或鈣拮抗劑。
防治於萌芽階段可事半功倍
高血壓前期的概念應該得到認可，因為WHO指出的心血管病危險因素中，第一條就是BP＞115∕75mmHg，在此BP水平之後，心血管病呈線性關系增加。由血壓正常演變為高血壓是一個漸進的過程，從量變到質變，故防治於萌芽階段可收到事半功倍的效果。首先應以改變生活方式為主；若效果不顯著，除堅持良好的生活習慣外，可加服少量降壓藥。
高血壓用一個切點定為“正常”和“異常”，這本身就不夠科學，不夠個體化。隨著時代的發展，高血壓的診斷標准也在演變。上世紀70年代之前，高血壓的診斷標准是160∕95mmHg，而現在定為140∕90mmHg，這也說明正常人血壓低一點為好。高血壓前期屬於高血壓“候補”階段，應該盡早防治。
反方
使用降壓藥物大可不必
我認為高血壓前期不應使用降壓藥。
從高血壓的危險因素來看，我們對高血壓的早期預防與早期發現完全可以做到，而且國際上認為低危的輕型高血壓患者，70%可以自然轉歸至正常。而高血壓前期，血壓還不至於對人體心、腦、腎等重要髒器帶來明顯損害，可如果在高血壓前期利用降壓藥物使血壓降得偏低（特別是有血管硬化者），反而會減少重要髒器的血供以造成不利影響。因此高血壓前期不必用降壓藥治療，而應針對高血壓的危險因素主要以改變生活方式來干預，防止發展為高血壓。
對高血壓前期人群，我要求他們在半年到一年內注意勤查血壓。在臨床上見到個別經非藥物治療血壓仍未降到理想水平並有一些臨床症狀的（大多數為精神較為緊張的患者），如經常有頭痛、頭暈、耳鳴、眼花、健忘、失眠等症狀時，我常采取保健療法幫助患者改善症狀。建議：1.以杭菊或決明子做藥枕。2.每天堅持揉搓耳後背上之“降壓溝”100次左右，以耳部發熱發紅為佳。3.每天可用雙手十指作鉤狀，由頭前額至後頭用指腹梳頭200~300次，可促進頭部血液循環，緩解精神緊張。4.每晚睡前可用熱水泡腳十余分鐘，改善睡眠。
“前期”稱謂易誤導患者
我的朋友45歲，在一次體檢中，血壓為135/85mmHg，醫生告訴他，這是高血壓前期，如果不重視，會發展為高血壓病、動脈硬化、中風，還有可能留下偏癱後遺症。他為此經常睡不著覺，每天到醫院去測血壓。觀察一個月，血壓波動在110~145mmHg/70~89mmHg。他害怕以後血壓再升高，對照醫書，自購硝苯地平控釋片，每天一次，每次一片。半個月測血壓沒有變化。
我根據病史判斷，他所謂的“高血壓前期”可能是精神因素所致，無需藥物治療。我耐心向他進行了科普宣傳，制訂了生活方式調整方案，停用了抗高血壓藥，讓他每天晚上睡前服2mg艾司唑侖片，確保充足睡眠。同時，給予谷維素和維生素B1。之後，朋友血壓降到正常水平。
我認為，“高血壓前期”是美國人對高血壓的分類。中國高血壓防治指南將120~139mmHg/80~89mmHg定為“正常高值”，這才符合我國實際，能被大多數人接受。當血壓一旦升高到“正常高值”范圍時，要引起重視。醫生應查閱該患者既往血壓水平，結合個體情況，認真分析，對因治療。
