近年來調脂治療越來越受到重視，國際上多項臨床證據證實,調脂干預可降低冠心病(CHD)的發生風險，並成為冠心病二級預防的基礎治療。有研究發現傳統的冠狀動脈成形術(PCI)並沒有比他汀類藥物有明顯的降低心血管風險的優勢，而且現研究表明LDL-C降得越低越好、越快越好。阿斯利康制藥有限公司開發的瑞舒伐他汀(rosuvastatin,產品為瑞舒伐他汀鈣薄膜衣片,商品名可定)是他汀類藥物家族的新成員，臨床前實驗和在全球進行的多項臨床試驗表明,瑞舒伐他汀具有比現有他汀類藥物更強的調脂效果及相似的安全性。本文就上述幾個方面復習一下強化他汀降脂治療新進展。
一、膽固醇與心血管疾病
從1990-2002年冠心病是世界上最重要的死亡原因，同時冠心病是可以預防的疾病，有一項12萬人的研究表明，我們至少可以找到一種可以改變的心血管危險因素，包括吸煙、高血壓、糖尿病或高血脂等，戒煙、較好控制血糖(HbA1c)較困難，血壓我們需要聯合2-3種藥物降壓也比較困難，但血脂可能只需要一種藥物就可以達到治療目標，所以血脂控制對於預防心血管疾病非常重要。在有關冠心病發病最高的北歐及美國研究發現，血總膽固醇(TC)水平越高，冠心病發病越多。亞洲太平洋研究顯示：只要血TC>160，冠心病死亡和非死亡心肌梗塞的發生明顯增加。把亞洲人和白種人分開看，血TC越高，心血管事件發生越多。另外，有一項14個中心9萬人參加的研究發現，不管哪種他汀類藥物只要能有效降低血LDL-C，其冠心病下降23%，所有心血管疾病減少21%，總死亡降低12%，提示LDL-C的降低決定了他汀類最重要心血管事件的降低。
二.COURAGE研究與他汀類藥物干預：
1977年經皮冠狀動脈成形術(PCI)在臨床使用以來，其與冠心病傳統治療藥物的爭論就一直沒有停止過。1999年在新英格蘭雜志上發表有關PCI與內科治療藥物的比較，結果發現：內科藥物治療組要好與PCI組，原因為PCI治療組其LDL-C高，為120mg/dl，而內科治療組LDL-C治療後下降為60mg/d。但是這個試驗有缺點，如果PCI組LDL-C也控制這麼好的話，其冠心病治療效果是否好於內科治療組?COURAGE研究共入選2287例病情穩定的冠心病患者，冠狀動脈造影顯示近端有70%的狹窄，全部患者均按照強化降脂治療，使LDL-C達到65-85mg，患者隨機分為接受或不接受PCI治療兩組，隨訪4.6年，發現兩組心血管近期和遠期終點都沒有差別。COURAGE研究的意義:①支持現行的ACC/AHA治療指南，即對穩定性冠狀動脈疾病(CAD)患者，可以安全地推遲實施經皮冠脈介入(PCI)治療;開始並維持應用強化的多種藥物治療，即使是對於廣泛的多支血管病變且運動誘發心肌缺血的患者亦是如此。②對於絕大多數穩定性CAD患者,可以安全地首選最佳藥物治療和針對多個治療靶點的強化治療而不首先進行PCI，其中2/3的患者在長期隨訪中甚至可能不需首次血運重建治療。
三、如何強化他汀降脂治療：
1.LDL-C降的越低越好：
流行病和臨床研究均表明：降低LDL-C1%，其冠心病降低1%，中風降低0.6%，心衰下降0.6%，提示治療冠心病每1mg的LDL降低都是非常重要的。TNT初步研究顯示：LDL-C治療降低到64mg，結果發現LDL-C下降越低越好。今年發表的ASTEROID試驗研究證明,當把低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平降到80mg/dl以下時,血管超聲檢測發現,冠狀動脈斑塊體積縮小,並停止生長,降到60mg/dl時,斑塊體積出現縮小。由此提出,LDL-C水平降得越低,斑塊縮小得越明顯。該研究隨訪24個月時,管腔面積由6.16mm2減小到5.96mm2,斑塊面積由10.16mm2減至5.81mm2。
2.他汀使用越早越好：
有一項普伐他汀研究顯示;在出院前7天才用他汀藥物，結果LDL-C差了35%，且風險進下降了16%，並沒有LDL-C1%對應心血管風險相應的下降1%，原因是由於使用他汀藥物太晚所致。最近有研究表明，在AMI開始2天內使用他汀等藥物，可使風險減少88%。
3.他汀使用越久越好：
他汀使用多久一直是大家比較關心的問題，現在對其使用多長時間沒用一致的意見。有一項諾貝爾獎獲得者參與的研究表明：從小有低LDL-C血症家族史的患者，LDL長期僅為38mg，其冠心病風險減少了88%，研究認為其冠心病低風險可能與長期LDL-C水平較低有關。另外有研究發現：如果急性心梗停用阿司匹林，其死亡增加82%，如果停用倍他樂克，死亡多96%，如果停用他汀藥物，死亡多186%。如果中風停用他汀藥物，死亡增加4.66倍。
4.他汀使用越早越好：
對家族性高膽固醇血症的患者，LDL-C200-300mg之間，結果發現治療越晚，頸動脈內膜中層厚度增加越明顯，腦中風發生率也增高。
如何選用合適的他汀類藥物也是值得我們討論的，目前全世界LDL-C都控制的不是很理想。真正<70mg，只有38%，LDL-C小於70mg的更少，按此標准，光美國就有5700萬患者未達標。原因是以前的他汀類藥物不夠有效，就算加大劑量也很難達標。把劑量加大，副作用風險增加，花費也增高，也未得到滿意的降低LDL-C的效果。
四、瑞舒伐他汀(可定)-新一代的他汀類藥物
主要藥理作用有：可定抑制膽固醇合成酶系中的限速酶HMG-CoA還原酶;增加低密度脂蛋白(LDL)受體;抑制VLDL-C的合成;抗動脈粥樣硬化等。與同類產品比較，可定不僅能降低LDL的含量，同時也可使有益於人體的HDL的含量增加工廠14%，從而可以使心血管的發病風險降低近50%。在降低LDL-C上，可定的效果要優於於辛伐他汀和普伐他汀;在治療Ⅱa或Ⅱb型高脂血症病人時，可定的降低LDL-C和升高HDL-C的效果要優於阿伐他汀;在治療雜合子家庭遺傳高脂血症病人時，可定的效果要強於阿伐他汀。在安全性上，臨床沒有關察到可定對肝功能的影響，無明顯轉氨酶升高;腎功能不全的病人有需減少本藥服藥劑量。與輝羅公司的阿伐他丁(Lipitor)及默克公司的斯伐他汀(Zocor)比較，10mg的可定能夠降低LDL-C達60-70%，而40mg的阿伐他丁效果為40-50%，斯伐他汀為40%，同時可定還能升高HDL-C達14%，國內外普遍認為可定為最具有潛力的“他汀”類藥物。
有一項他汀類藥物降脂作用比較的臨床試驗，用藥8周的結果顯示：可定10mg(n=539)LDL-C達標率為80%，而阿托伐他汀10mg(n=529)達標率為63%(P<0.001)，阿托伐他汀20mg(n=925)LDL-C達標率為74%(P<0.01)。另有研究顯示：可定10mg降低LDL-C46%，而阿托伐他汀從10mg遞增到20mg、40mg，LDL-C分別降低37%(P<0.001)、43%和48%;辛伐他汀從10mg遞增到20mg、40mg，LDL-C分別降低28%、35%和39%(P值均<0.001);普伐他汀從10mg遞增到20mg、40mg，降低LDL-C分別為20%、24%和30%(P值均<0.001)。另外，該藥有輕微升高高密度脂蛋白的作用，與膽固醇酰基轉移酶(ACAT)抑制劑有協同作用，合用後可降低血漿中膽固醇及甘油三酯的水平。
本品與血漿蛋白呈可逆性結合，結合率為88%。穩態分布容積為134L。經肝髒代謝為活性減半的N一去甲基化物和活性與原型相當的內酯化物。90%經膽汁排洩，10%經尿排洩。不良反應可定的不良反應主要有咽炎(12.2%)、頭痛(6.6%)、流感樣症狀(5_3%)和肌肉痛(5.1%)。與其他的他汀類藥物相比，本品的肌病發生率較低，且尚未發現因橫紋肌融解而致死的病例。
總之，有關可定降低心血管風險的機制以及可能存在的潛在副作用尚需要我們進一步研究，但有理由相信它是一種非常有前途的他汀類降糖藥物，必將會在強化降脂減低心血管風險方面發揮重要作用。
